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Fiche sanitaire de liaison

Durée approximative de cette démarche :

10 mn

Aide à la saisie

  • La démarche
    La démarche
  • Mes informations
    1 - Mes informations
  • Ma demande
    2 - Ma demande
  • Le récapitulatif
    3 - Le récapitulatif
  • La fiche Sanitaire de Liaison est un document administratif indispensable à l’accueil de votre enfant.

    Règlementairement obligatoire, cette fiche vous permet de transmettre aux équipes périscolaires des informations importantes concernant la santé de votre enfant. En cas d'accident ou de maladie, elle nous permet de transmettre immédiatement aux professionnels de santé les éléments nécessaires à une prise en charge rapide et efficace de votre enfant.

     

    Pièce à fournir dans tous les cas :

    • la copie du carnet de vaccination

    Pièce complémentaire à fournir en cas de séparation :

    • La copie du jugement précisant l'exercice de l'autorité parentale et fixant la résidence de l'enfant

     

    Avant de commencer votre démarche, veuillez vous munir du carnet de vaccination de votre enfant et des coordonnées des personnes qui seront autorisées à venir récupérer votre enfant ou qui devront être contactées en cas d'urgence.

     

    Nous vous invitons à prendre connaissance du règlement intérieur des temps périscolaires en cliquant ici.

  • Attention

    Des champs sont non renseignés ou mal renseignés, merci de corriger votre saisie.

    Mon identité

    Mon identité

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    Adresse

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    Mes moyens de contact

    Mes moyens de contact

    Aide

    Aide

    * Aide

    Les numéros de téléphone ou de mobile doivent être renseignés.

    Condition générale d'utilisation

    Condition générale d'utilisation

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    Données personnelles

    Données Personnelles

    La collecte de vos données personnelles est nécessaire dans le cadre d'une mission d'intérêt public. Votre consentement n'est donc pas nécessaire. Pour en savoir plus sur le traitement de vos données personnelles ainsi que sur vos droits, nous vous invitons à consulter nos mentions d'informations.
    Contrôle de sécurité

    Contrôle de sécurité

  • Attention

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    L'enfant

    L'enfant

    Composition du foyer

    Composition du foyer

     

    Indiquez en 1 les informations relatives au 1er responsable légal.

    En cas de séparation des parents, indiquez en 2 les informations relatives au conjoint du 1er responsable légal et en 3 les informations relatives au 2ème responsable légal.

    IMPORTANT : en cas de séparation vous devez fournir une copie du jugement précisant le/les titulaires de l'autorité parentale ainsi que la/les résidences de l'enfant.

     

    1 - 1er Responsable légal

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    2 - 2ème Responsable légal ou conjoint du 1er Responsable légal

    Identité

    Aide
     

    3 - 2ème Responsable légal (en cas de séparation)

    Identité

    Adresse

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    En cas de séparation, précisez :

    Vaccinations

    Vaccinations

     

    Vaccins obligatoires

    A noter : si l'enfant n'a pas les vaccins obligatoires, joindre un certificat médical de contre-indication.

     

    Vaccins recommandés

    Renseignements médicaux

    Renseignements médicaux

     

    Maladies :

     

    Allergies :

    NB : en cas d'allergie(s) connue(s) il convient de faire une demande de protocole PAI au CMS de Plaisir (cf. protocole PAI)

    Personne(s) à prévenir en cas d'urgence et / ou autorisée(s) à venir chercher l'enfant

    Personne(s) à prévenir en cas d'urgence et / ou autorisée(s) à venir chercher l'enfant

     

    La Direction de l'éducation vous invite à indiquer au moins une personne en cas de besoin exceptionnel.

    Les personnes autorisées doivent être munies d'une pièce d'identité et être âgées de plus de 16 ans.

    Si votre enfant doit être récupéré par un jeune de moins de 16 ans, il convient de compléter l'autorisation parentale disponible ici.
     

     

    Indiquez ici les informations relatives à la première personne désignée :

    Aide
     

    Indiquez ici les informations relatives à la deuxième personne désignée :

    Aide
     

    Indiquez ici les informations relatives à la troisième personne désignée :

    Aide
    Autorisation de prise de vue

    Autorisation de prise de vue

    Information importante

    Dans le cadre des activités proposées par la Ville sur les temps périscolaires, votre enfant est susceptible d'être filmé ou pris en photo à des fins de publication exclusivement réservées aux supports de communication municipaux (site internet de la Ville, application Kidizz, journal municipal, expositions dans les structures...), et aux partenaires de la Ville (associations intervenantes sur les temps périscolaires...).

    Ces prises de vue ont pour objectif de mettre en valeur les activités réalisées par les enfants. Ces images ne pourront être sorties du contexte ou être utilisées à des fins commerciales.

    Par ailleurs, et pour votre complète information, sachez que la prise en compte des interdictions de prises de vue lors des évènements pose des difficultés. En effet, les enfants concernés doivent être extraits du groupe photographié ou filmé au moment de la prise de vue. Cette mise à l'écart peut être mal vécue par les enfants.


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    Autorisation de départ de mon enfant depuis l'accueil périscolaire (uniquement en élémentaire)

    Autorisation de départ de mon enfant depuis l'accueil périscolaire (uniquement en élémentaire)

     

    Si votre enfant est en maternelle veuillez cocher "non" pour les deux cas suivants.

    Pièces jointes

    Pièces jointes

     

    La copie du carnet de vaccination à jour est à joindre obligatoirement.

    En cas de séparation ou de divorce, veuillez fournir la copie du jugement.

    Engagements

    Engagements

     
    • L'intégralité des renseignements saisis dans ce formulaire est exacte
    • En situation d'impayés et sans volonté de ma part de régulariser ma dette, j'ai conscience que mon enfant ne sera plus accepté aux accueils périscolaires, extrascolaires et en séjour de vacances.
    • J'ai pris connaissance du règlement intérieur des temps périscolaires de la Ville de Vélizy-Villacoublay et en ai compris le sens. Je m'engage à en respecter strictement et intégralement les termes. J'ai également évoqué ce règlement intérieur avec mon enfant et me suis assuré qu'il en comprenait le sens.

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    Traitement des données personnelles

    Traitement des données personnelles

     

    Les données personnelles saisies dans les champs du formulaire ne sont utilisées que pour traiter la demande et communiquer avec le déclarant.

    Elles sont conservées :

    - pendant 1 an.  

    Les données personnelles sont destinées uniquement à l'organisation des temps scolaires et périscolaires. Ces données sont conservées et accessibles uniquement par le services éducation et jeunesse.

    Conformément à la loi n°2018-493 du 20 juin 2018 relative à la protection des données (Ordonnance n°2018-1125 du 12 décembre 2018), vous pouvez exercer votre droit d'accès aux données vous concernant et les faire rectifier en contactant le délégué à la protection des données : 

    Par le formulaire disponible ici


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    Identité

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    Mes moyens de contact

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    L'enfant

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    Composition du foyer

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    Ville

    Pays

    Mail
    N° de téléphone
    Autorité parentale
    Résidence principale
    Vaccinations

    Vaccinations

    Diphtérie
    Tétanos
    Poliomyélite ou DT polio ou Tétracoq
    BCG
    Hépatite B
    R.O.R.
    Coqueluche
    Autres renseignements sanitaires
    Si "autre" précisez :
    Renseignements médicaux

    Renseignements médicaux

    Rubéole
    Varicelle
    Angine
    Rhumatisme articulaire aigü
    Scarlatine
    Coqueluche
    Otite
    Rougeole
    Oreillons
    Asthme
    Alimentaire
    Médicamenteuse
    Autre
    Si "autre", précisez :
    Personne(s) à prévenir en cas d'urgence et / ou autorisée(s) à venir chercher l'enfant

    Personne(s) à prévenir en cas d'urgence et / ou autorisée(s) à venir chercher l'enfant

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    La personne désignée est :
    Autorisation de prise de vue

    Autorisation de prise de vue

    En cochant cette case j'accepte que mon enfant soit photographié et/ou filmé dans le cadre des activités proposées par la Ville et reconnais avoir pris connaissance du message d'information ci dessus.
    Autorisation de départ de mon enfant depuis l'accueil périscolaire (uniquement en élémentaire)

    Autorisation de départ de mon enfant depuis l'accueil périscolaire (uniquement en élémentaire)

    J'autorise mon enfant à quitter seul l'accueil périscolaire
    Vous pouvez préciser les horaires de départ ci-contre :
    Pièces jointes

    Pièces jointes

    Engagements

    Engagements

    En cochant cette case j'atteste avoir pris connaissance du paragraphe ci-dessus, en comprendre tous les termes et m'engage à en respecter le contenu.
    En cochant cette case j'atteste que le second responsable légal est informé de la démarche et du contenu du présent formulaire.
    Traitement des données personnelles

    Traitement des données personnelles

    En validant ma demande j'accepte le traitement des données saisies pour son traitement dans les conditions précisées ci-dessus.
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