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LIEU D'HABITATION
LIEU D'HABITATION

* Type d'habitation
* Habitez-vous à l'étage ?
Oui
Non
Si oui, à quel étage ?
Si vous habitez à l'étage, avez-vous un ascenseur ?
Oui
Non
N° de Code de l'entrée principale

N° de porte / interphone
MESURES DE PROTECTION
MESURES DE PROTECTION

* Faites-vous l'objet d'une mesure de protection ?

* Oui, une autre (précisez)

Si oui, identité de la tutelle, du curateur, ...
TYPE DE PRESCRIPTION
TYPE DE PRESCRIPTION
* Disposez-vous d'une carte d'invalidité ?
Oui
Non
Si oui, indiquez le n° de votre carte

Taux d'invalidité

Fin d'invalidité
Mentions sur la carte
Cécité
Besoin d'accompagnement
* Disposez-vous d'un justificatif de perte de mobilité ?
Oui
Non
Si oui, lequel ? (Pensez à joindre votre justificatif en fin de formulaire)
* Avez-vous une Auxiliaire de vie ?
Oui - c'est un personnel du CCAS
Oui - c'est un personnel d'une autre structure
Non
CONDITIONS DE DEPLACEMENT
CONDITIONS DE DEPLACEMENT
* Comment vous déplacez-vous ?
Rien à signaler - je n'ai pas besoin d'appareil
Fauteuil roulant électrique
Fauteuil roulant manuel
Déambulateur
Avec un chien guide
Avec une canne
Avec deux cannes
Autre appareillage spécifique
Si autre appareillage spécifique, précisez lequel

* Vous est-il possible de monter ou descendre 2 à 3 marches ?

* Lors de vos déplacements, un accompagnateur est-il obligatoire ?
* Quels sont les motifs de vos déplacements les plus fréquents ?
Faire les courses
Allez chez le médecin
Rendre visite à ma famille / mes amis
Pour mes loisirs
Par quelles sorties pré-établies pourriez-vous être intéressé ?
Courses à Intermarché
Courses à Super U
Courses à ALDI
Déjeuné au relais des sources
Sorties à la galerie commerciale de Pontault-Combault
* Quels sont vos horaires de sorties les plus fréquents ?
Le matin (9h00 - 12h00)
L'arpès-midi (14h00 - 17h00)
DOCUMENTS A JOINDRE
DOCUMENTS A JOINDRE

Information sur les pièces à joindre
Merci de joindre obligatoirement : une pièce d'identité (CNI, passeport, carte de séjour, ...), une photo, un justificatif de domicile et un certificat médical (ou une carte d'invalidité).

Vous devrez cliquer plusieurs fois sur "ajouter". Une fois par document. Choisissez dans le menu déroulant la pièce que vous comptez joindre, ajoutez le fichier, puis VALIDER. Répétez l'opération pour les 3 autres pièces obligatoires. Le certificat médical se joint dans la rubrique "carte d'invalidité".
Validation des pièces jointes

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Autre

Vous devez obligatoirement joindre votre Autre

Ajouter la pièce jointe

Carte d'invalidité

Vous devez obligatoirement joindre votre Carte d'invalidité

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Carte Nationale d'identité

Vous devez obligatoirement joindre votre Carte Nationale d'identité

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Justificatif de domicile

Vous devez obligatoirement joindre votre Justificatif de domicile

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TYPE DE PRESTATION CHOISIE
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Abonnement trimestriel (illimité pour 3 mois)
Abonnement semestriel (illimité pour 6 mois)
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ATTESTATIONS
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N° de porte / interphone

MESURES DE PROTECTION
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Faites-vous l'objet d'une mesure de protection ?

Si oui, identité de la tutelle, du curateur, ...

TYPE DE PRESCRIPTION
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Disposez-vous d'une carte d'invalidité ?

Si oui, indiquez le n° de votre carte

Taux d'invalidité

Fin d'invalidité

Mentions sur la carte

Disposez-vous d'un justificatif de perte de mobilité ?

Si oui, lequel ? (Pensez à joindre votre justificatif en fin de formulaire)

Avez-vous une Auxiliaire de vie ?

CONDITIONS DE DEPLACEMENT
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Comment vous déplacez-vous ?

Si autre appareillage spécifique, précisez lequel

Vous est-il possible de monter ou descendre 2 à 3 marches ?

Lors de vos déplacements, un accompagnateur est-il obligatoire ?

Quels sont les motifs de vos déplacements les plus fréquents ?

Par quelles sorties pré-établies pourriez-vous être intéressé ?

Quels sont vos horaires de sorties les plus fréquents ?

DOCUMENTS A JOINDRE
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Joindre vos justificatifs en fonction de votre situation

TYPE DE PRESTATION CHOISIE
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