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    LIEU D'HABITATION

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    MESURES DE PROTECTION

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    TYPE DE PRESCRIPTION

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    CONDITIONS DE DEPLACEMENT

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    Aide
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    DOCUMENTS A JOINDRE

    DOCUMENTS A JOINDRE

    Information sur les pièces à joindre

    Merci de joindre obligatoirement : une pièce d'identité (CNI, passeport, carte de séjour, ...), une photo, un justificatif de domicile et un certificat médical (ou une carte d'invalidité).

    Vous devrez cliquer plusieurs fois sur "ajouter". Une fois par document. Choisissez dans le menu déroulant la pièce que vous comptez joindre, ajoutez le fichier, puis VALIDER. Répétez l'opération pour les 3 autres pièces obligatoires. Le certificat médical se joint dans la rubrique "carte d'invalidité".

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    TYPE DE PRESTATION CHOISIE

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    LIEU D'HABITATION

    LIEU D'HABITATION

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    Habitez-vous à l'étage ?
    Si oui, à quel étage ?
    Si vous habitez à l'étage, avez-vous un ascenseur ?
    N° de Code de l'entrée principale
    N° de porte / interphone
    MESURES DE PROTECTION

    MESURES DE PROTECTION

    Faites-vous l'objet d'une mesure de protection ?
    Si oui, identité de la tutelle, du curateur, ...
    TYPE DE PRESCRIPTION

    TYPE DE PRESCRIPTION

    Disposez-vous d'une carte d'invalidité ?
    Si oui, indiquez le n° de votre carte
    Taux d'invalidité
    Fin d'invalidité
    Mentions sur la carte
    Disposez-vous d'un justificatif de perte de mobilité ?
    Si oui, lequel ? (Pensez à joindre votre justificatif en fin de formulaire)
    Avez-vous une Auxiliaire de vie ?
    CONDITIONS DE DEPLACEMENT

    CONDITIONS DE DEPLACEMENT

    Comment vous déplacez-vous ?
    Si autre appareillage spécifique, précisez lequel
    Vous est-il possible de monter ou descendre 2 à 3 marches ?
    Lors de vos déplacements, un accompagnateur est-il obligatoire ?
    Quels sont les motifs de vos déplacements les plus fréquents ?
    Par quelles sorties pré-établies pourriez-vous être intéressé ?
    Quels sont vos horaires de sorties les plus fréquents ?
    DOCUMENTS A JOINDRE

    DOCUMENTS A JOINDRE

    Joindre vos justificatifs en fonction de votre situation
    TYPE DE PRESTATION CHOISIE

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    A quelle formule souhaitez-vous souscrire ?
    ATTESTATIONS

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