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Inscription au Portage de Repas à Domicile

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    PREMIER BENEFICIAIRE

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    Identitée du bénéficiaire 1

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    Les bénéficiaires ayant choisi un régime alimentaire spécifique ne pourront pas choisir leur menu.

    SECOND BENEFICIAIRE

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    MESURES DE PROTECTION

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    JOURS DE REPAS SOUHAITES

    JOURS DE REPAS SOUHAITES

    PERSONNES A CONTACTER EN CAS D'URGENCE

    PERSONNES A CONTACTER EN CAS D'URGENCE

    PIECES JOINTES

    PIECES JOINTES

    Fiche Aversion alimentaire

    Merci de joindre une fiche d'aversion alimentaire par bénéficiaire dûment complétée. Si vous ne l'avez pas téléchargé sur la page d'introduction et complété, vous pouvez également la télécharger en cliquant ici. Vous pourrez la compléter sur votre ordinateur et l'enregistrer avant de la joindre ou l'imprimer, la compléter manuscritement et la joindre scannée.

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    Mes moyens de contact

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    PREMIER BENEFICIAIRE

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    SECOND BENEFICIAIRE

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    MESURES DE PROTECTION

    MESURES DE PROTECTION

    L'un des bénéficiaire fait-il l'objet d'une mesure de protection ?
    Si l'un des bénéficiaire fait l'objet d'une mesure de protection, merci d'indiquer les nom et coordonnées du tuteur ou du curateur
    JOURS DE REPAS SOUHAITES

    JOURS DE REPAS SOUHAITES

    Vous souhaitez un repas pour le :
    PERSONNES A CONTACTER EN CAS D'URGENCE

    PERSONNES A CONTACTER EN CAS D'URGENCE

    Indiquer les noms et coordonnées d'une ou plusieurs personnes à contacter en cas d'urgence ou en votre absence. Cela peut être un voisin ou de la famille.
    PIECES JOINTES

    PIECES JOINTES

    Fiche d'aversion alimentaire complétée
    Je confirme l'exactitude des renseignements mentionnés dans la fiche d'aversion
    ACCEPTATION DU REGLEMENT

    ACCEPTATION DU REGLEMENT

    J'ai lu et j'accepte les conditions du service de portage de repas à domicile
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