Seniors

Seniors

Télé assistance

Durée approximative de cette démarche :

5 mn

Aide à la saisie

  • La démarche
    La démarche
  • Mes informations
    1 - Mes informations
  • Ma demande
    2 - Ma demande
  • Le récapitulatif
    3 - Le récapitulatif
  • Attention

    Des champs sont non renseignés ou mal renseignés, merci de corriger votre saisie.

    Mon identité

    Mon identité

    *

    *

    *

    Adresse

    Adresse

    Mes moyens de contact

    Mes moyens de contact

    Aide

    Aide

    * Aide

    Les numéros de téléphone ou de mobile doivent être renseignés. Le numéro de mobile doit être renseigné.

    Conditions générales d'utilisation

    Conditions générales d'utilisation

    *

    Données personnelles

    Données Personnelles

    La collecte de vos données personnelles est nécessaire dans le cadre d'une mission d'intérêt public. Votre consentement n'est donc pas nécessaire. Pour en savoir plus sur le traitement de vos données personnelles ainsi que sur vos droits, nous vous invitons à consulter nos mentions d'information.
    Contrôle de sécurité

    Contrôle de sécurité

  • Attention

    Des champs sont non renseignés ou mal renseignés, merci de corriger votre saisie.

    Bénéficiaire 1

    Bénéficiaire 1

    Bénéficiaire

    Bénéficiaire 2

    Bénéficiaire 2

    Bénéficiaire

    Adresse

    Adresse

    Adresse

      Recopier mes informations

    Téléphone

    Téléphone

    Aide
    Aide
    Animaux domestique

    Animaux domestique

    Médecin traitant

    Médecin traitant

    Adresse

      Recopier mes informations

    Personne vivant sous le même toit (si différent du conjoint)

    Personne vivant sous le même toit (si différent du conjoint)

    Aide
    Personnes à contacter pour l'installation (si différente du bénéficiaire)

    Personnes à contacter pour l'installation (si différente du bénéficiaire)

    Aide
    Tarifs

    Tarifs

    Personne à prévenir

    Personne à prévenir

    Identité

    Adresse

      Recopier mes informations

    Aide
    Personne à prévenir

    Personne à prévenir

    Identité

    Adresse

      Recopier mes informations

    Aide
    Personne à prévenir

    Personne à prévenir

    Identité

    Aide
    Personne à prévenir

    Personne à prévenir

    Identité

    Adresse

      Recopier mes informations

    Aide
    Informations importantes

    Informations importantes

    Déclaration sur l'honneur

    Déclaration sur l'honneur

    *
    Pièces à fournir

    Pièces à fournir

     
    Pièce d'identité et Avis d'imposition (recto-verso)
    *
    ajouter la pièce jointe
    Ajouter la pièce jointe
    Vous devez obligatoirement joindre votre Dernier avis d'imposition (recto-verso)
    *
    ajouter la pièce jointe
    Ajouter la pièce jointe
    Vous devez obligatoirement joindre votre Justificatif d'identité (recto-verso)
  • Anonyme

    Anonyme

      Cette demande est anonyme
    Compte "Invité" (depuis une application mobile)

    Compte "Invité" (depuis une application mobile)

      Cette demande est anonyme
    Identité

    Identité

    Adresse

    Adresse

     

    Mes moyens de contact

    Mes moyens de contact

    Courriel

    Bénéficiaire 1

    Bénéficiaire 1

    Civilité

    Nom de naissance

    Nom usuel

    Prénom(s)

    Date de naissance
    Handicap éventuel
    Mesure de protection
    Nom de l'organisme
    Bénéficiaire 2

    Bénéficiaire 2

    Civilité

    Nom de naissance

    Nom usuel

    Prénom(s)

    Date de naissance
    Handicap éventuel
    Mesure de protection
    Nom de l'organisme
    Adresse

    Adresse

    Numéro

    Nom de la voie

    Bâtiment

    Appartement

    Complément

    Code postal

    Ville

    Pays

    Etage
    Code d'entrée
    Accès
    Téléphone

    Téléphone

    Téléphone fixe
    Téléphone mobile
    Opérateur téléphonique
    Dégroupage total
    Animaux domestique

    Animaux domestique

    Animaux domestique
    Médecin traitant

    Médecin traitant

    Docteur

    Numéro

    Nom de la voie

    Bâtiment

    Appartement

    Complément

    Code postal

    Ville

    Pays

    Téléphone
    Personne vivant sous le même toit (si différent du conjoint)

    Personne vivant sous le même toit (si différent du conjoint)

    Civilité

    Nom de naissance

    Nom usuel

    Prénom(s)

    Date de naisance
    Lien avec le bénéficiaire
    Téléphone
    Personnes à contacter pour l'installation (si différente du bénéficiaire)

    Personnes à contacter pour l'installation (si différente du bénéficiaire)

    Civilité

    Nom de naissance

    Nom usuel

    Prénom(s)

    Date de naissance
    Lien avec le bénéficiaire
    Téléphone
    Tarifs

    Tarifs

    Abonnement
    Options
    Personne à prévenir

    Personne à prévenir

    Civilité

    Nom de naissance

    Nom usuel

    Prénom(s)

    Lien avec le bénéficiaire

    Numéro

    Nom de la voie

    Bâtiment

    Appartement

    Complément

    Code postal

    Ville

    Pays

    Téléphone
    Distance du domicile en kilomètres
    Distance du domicile en temps
    Dépositaire des clés
    Personne à prévenir

    Personne à prévenir

    Civilité

    Nom de naissance

    Nom usuel

    Prénom(s)

    Lien avec le bénéficiaire

    Numéro

    Nom de la voie

    Bâtiment

    Appartement

    Complément

    Code postal

    Ville

    Pays

    Téléphone
    Distance du domicile en kilomètres
    Distance du domicile en temps
    Dépositaire des clés
    Personne à prévenir

    Personne à prévenir

    Civilité

    Nom de naissance

    Nom usuel

    Prénom(s)

    Lien avec le bénéficiaire
    Téléphone
    Distance du domicile en kilomètres
    Distance du domicile en temps
    Dépositaire des clés
    Personne à prévenir

    Personne à prévenir

    Civilité

    Nom de naissance

    Nom usuel

    Prénom(s)

    Lien avec le bénéficiaire

    Numéro

    Nom de la voie

    Bâtiment

    Appartement

    Complément

    Code postal

    Ville

    Pays

    Téléphone
    Distance du domicile en kilomètres
    Distance du domicile en temps
    Dépositaire des clés
    Informations importantes

    Informations importantes

    Informations importantes
    Déclaration sur l'honneur

    Déclaration sur l'honneur

    Je confirme l'exactitude de toutes les informations saisies ci-dessus
    Pièces à fournir

    Pièces à fournir

    Pièces à fournir
Patientez...Merci de patienter...