CCAS Seniors

Restauration Le Millefeuille - Inscription (obligatoire avant de réserver un repas)

Durée approximative de cette démarche :

5 mn

Aide à la saisie

La démarche
1 - Mes informations
2 - Ma demande
3 - Le récapitulatif

Commencer la démarche Annuler la démarche
Aller à l'étape 2 > Annuler la démarche

Attention
Des champs sont non renseignés ou mal renseignés, merci de corriger votre saisie.

Mon identité
Mon identité

* Civilité

* Nom usuel

* Prénom(s)

Mes moyens de contact
Mes moyens de contact

* Téléphone

* Courriel

Moyen de contact Les numéros de téléphone ou de mobile doivent être renseignés. Le numéro de mobile doit être renseigné.

Conditions générales d'utilisation
Conditions générales d'utilisation

J'accepte les conditions générales d'utilisation *

Données personnelles
Données Personnelles
La collecte de vos données personnelles est nécessaire dans le cadre d'une mission d'intérêt public. Votre consentement n'est donc pas nécessaire. Pour en savoir plus sur le traitement de vos données personnelles ainsi que sur vos droits, nous vous invitons à consulter nos mentions d'information.

Contrôle de sécurité
Contrôle de sécurité

Aller à l'étape 2 > Annuler la démarche
Aller à l'étape 3 > < Retour à l'étape 1 Annuler la démarche
Attention
Des champs sont non renseignés ou mal renseignés, merci de corriger votre saisie.

Coordonnées du bénéficiaire
Coordonnées du bénéficiaire

* Nom :

* Prénom :

* Date de naissance :

Adresse :
Recopier mes informations
* Adresse complète
Numéro
* Nom de la voie
Bâtiment
Appartement
Complément
* Code postal
* Ville
* Pays

* Téléphone :

Contacts du bénéficiaire
Contacts du bénéficiaire

Personne de confiance 1

Nom / Prénom :

Lien :

Téléphone :

Personne de confiance 2

Nom / Prénom :

Lien :

Téléphone :

Données complémentaires
Données complémentaires

* Régime alimentaire spécifique :
Joindre les documents obligatoires
Joindre les documents obligatoires

Carte nationale d'identité.
Justificatif de domicile récent.
Validation des pièces jointes

*

Ajouter la pièce jointe

Carte Nationale d'identité

Vous devez obligatoirement joindre votre Carte Nationale d'identité

*

Ajouter la pièce jointe

CCAS - Justificatif de domicile

Vous devez obligatoirement joindre votre CCAS - Justificatif de domicile
Conditions générales
Conditions générales

* J'accepte sans aucune réserve le règlement de fonctionnement de ce service.

* En déposant cette fiche d'inscription, j'atteste que les informations ci-dessus sont exactes. Je m'engage à signaler tout changement de situation.
Aller à l'étape 3 > < Retour à l'étape 1 Annuler la démarche
< Retour à l'étape 2 Annuler la démarche
- Le demandeur
- La demande
Anonyme
Anonyme
Cette demande est anonyme

Compte "Invité" (depuis une application mobile)
Compte "Invité" (depuis une application mobile)
Cette demande est anonyme

Identité
Identité

Civilité

Nom usuel

Prénom(s)

Mes moyens de contact
Mes moyens de contact

Téléphone

Courriel

Moyen de contact Courriel

Coordonnées du bénéficiaire
Coordonnées du bénéficiaire

Nom :

Prénom :

Date de naissance :

Numéro

Nom de la voie

Bâtiment

Appartement

Complément

Code postal

Ville

Pays

Téléphone :

Contacts du bénéficiaire
Contacts du bénéficiaire

Nom / Prénom :

Lien :

Téléphone :

Nom / Prénom :

Lien :

Téléphone :

Données complémentaires
Données complémentaires

Régime alimentaire spécifique :

Joindre les documents obligatoires
Joindre les documents obligatoires

Pièces jointes :

Conditions générales
Conditions générales

J'accepte sans aucune réserve le règlement de fonctionnement de ce service.

En déposant cette fiche d'inscription, j'atteste que les informations ci-dessus sont exactes. Je m'engage à signaler tout changement de situation.
< Retour à l'étape 2 Annuler la démarche