Gestion de la relation citoyen de ...

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* Nom usuel

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* Courriel Aide

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NOUS ATTIRONS VOTRE ATTENTION SUR L'IMPORTANCE DE REMPLIR AU MAXIMUM VOTRE DEMANDE DE PREINSCRIPTION. LES ELEMENTS QUE VOUS ALLEZ RENSEIGNER SERONT DECISIFS DANS LE TRAITEMENT APPORTE A VOTRE DEMANDE ET LES PROPOSITIONS QUI POURRAIENT VOUS ÊTRE FAITES.

* J'ai bien pris connaissance des éléments ci-dessus et je m'engage à remplir ce formulaire de la manière la plus complète possible.

ENFANT

* Nom :

Prénom :

Sexe :

Fille

Garçon

* Naissance

prévue le :

né(e) le :

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Vous devez obligatoirement joindre votre Justificatif de grossesse ou acte de naissance

INFORMATION MEDICALE

* Maladie chronique, intolérance alimentaire, allergie, prescription médicale, handicap :

Si oui, précisez :

REPRÉSENTANT LÉGAL 1

Autre

Situation familiale

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* Civilité

* Nom de naissance

* Nom usuel

* Prénom(s)

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* Adresse complète Adresse vérifiée

Numéro

* Nom de la voie

Cette voie n'est pas répertoriée dans la liste des voies. Veuillez modifier votre sélection sur la carte ou sélectionner la voie dans la liste qui s'affiche lors de la saisie.

Bâtiment

Appartement

Complément

* Code postal

* Ville

* Pays

Pas encore Plaisirois(e)

Future adresse

Code postal

VILLE

Date d'emménagement :

Recopier mes informations Effacer

* Téléphone Aide

* Mobile Aide

Fax Aide

* Courriel

Merci de joindre un justificatif de domicile de votre adresse sur Plaisir de moins de 3 mois

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Justificatif de domicile

Vous devez obligatoirement joindre votre Justificatif de domicile

Situation professionnelle

* Situation professionnelle

Profession :

Employeur

Adresse

Code postal

VILLE

Tél. professionnel : Aide

Moyen de transport

Transports en commun

Voiture

Moto

Circulation douce (vélo; marche; trottinette...)

Temps de transport Aide

Distance

Cette pièce justifie de votre activité professionnelle. Si vous ne nous la fournissez pas, vous serez considéré comme sans activité professionnelle.

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Attestation employeur ou attestation de formation ; avec jours et horaires travaillés (de moins de 6 mois)

Vous devez obligatoirement joindre votre Attestation employeur ou attestation de formation ; avec jours et horaires travaillés (de moins de 6 mois)

Rythme de travail ou de formation

Le rythme de travail ou de formation est-il fixe ou variable ?

Merci de renseigner vos horaires sur les jours travaillés ou de joindre un planning

Lundi

Mardi

Mercredi

Jeudi

Vendredi

Ajouter la pièce jointe

Planning rythme régulier

Vous devez obligatoirement joindre votre Planning rythme régulier

Merci de préciser les spécificités de votre planning ou de joindre un planning type

Ajouter la pièce jointe

Planning

Vous devez obligatoirement joindre votre Planning

* Bénéficiaire du revenu de solidarité active (BRSA)

Oui

Non

* Régime d'affiliation

* Autre

COMPLÉMENTS D'INFORMATION

Enfants à charge

* Autre(s) enfant(s) à charge :

Merci de préciser, pour chaque enfant, son nom, prénom, date de naissance et établissement scolaire fréquenté

Enfant 1

Enfant 2

Enfant 3

Enfant 4

Enfant 5

Enfant 6

Enfant 7

Enfant 8

Enfant 9

Enfant 10

Autres observations

Le demandeur
La demande

Anonyme

Cette demande est anonyme

Compte "Invité" (depuis une application mobile)

Cette demande est anonyme

Identité

Civilité

Nom usuel

Nom de naissance

Prénom(s)

Mes moyens de contact

Courriel

Moyen de contact Courriel

CADRE RÉSERVÉ A L'ADMINISTRATION

Numéro de dossier

Document(s) manquant(s)

Date validation

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ENFANT

Nom :

Prénom :

Sexe :

Naissance

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Si oui, précisez :

REPRÉSENTANT LÉGAL 1

Civilité

Nom de naissance

Nom usuel

Prénom(s)

Numéro

Nom de la voie

Bâtiment

Appartement

Complément

Code postal

Ville

Pays

Pas encore Plaisirois(e)

Future adresse

Code postal

VILLE

Date d'emménagement :

Téléphone

Mobile

Fax

Courriel

Merci de joindre un justificatif de domicile de votre adresse sur Plaisir de moins de 3 mois

Situation professionnelle

Profession :

Employeur

Adresse

Code postal

VILLE

Tél. professionnel :

Moyen de transport

Temps de transport

Distance

Le rythme de travail ou de formation est-il fixe ou variable ?

Lundi

Mardi

Mercredi

Jeudi

Vendredi

Merci de préciser les spécificités de votre planning ou de joindre un planning type

Bénéficiaire du revenu de solidarité active (BRSA)

Régime d'affiliation

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Civilité

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Adresse :

Code postal

VILLE

Pas encore Plaisirois(e)

Future adresse

Code postal

VILLE

Date d'emménagement :

Téléphone

Mobile

Fax

Courriel

Situation professionnelle

Profession :

Employeur :

Adresse :

Code postal

VILLE

Tél. professionnel :

Moyen de transport :

Temps de transport :

Distance :

Le rythme de travail ou de formation est-il fixe ou variable ?

Lundi

Mardi

Mercredi

Jeudi

Vendredi

PLANNING

Particularités du planning

Planning type

Bénéficiaire du revenu de solidarité active (BRSA)

Régime d'affiliation

BESOINS D'ACCUEIL

Date d'admission souhaitée le

Motif de la demande

Type d'accueil

Lundi

Mardi

Mercredi

Jeudi

Vendredi

Avec absence variable

Observation sur les absences variables

Observation sur le rythme du placement :

Choix du mode d'accueil

Préciser la(les) crèche(s) collective(s) souhaitée(s) :

COMPLÉMENTS D'INFORMATION

Autre(s) enfant(s) à charge :

Enfant 1

Enfant 2

Enfant 3

Enfant 4

Enfant 5

Enfant 6

Enfant 7

Enfant 8

Enfant 9

Enfant 10

Merci de patienter...

La session va expirer

Petite enfance

_ Préinscription pour un mode d'accueil de jeune enfant pour une 1ère demande de place en crèche

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