Canicule : inscription au fichier

Action sociale

Canicule : inscription au fichier

Durée approximative de cette démarche :

5 mn

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    3 - Le récapitulatif
  • Afin d’assurer la protection des personnes à risque (âgées et/ou handicapées), le niveau de veille du plan canicule est mis en place de 1er juin au 31 août.
    Les personnes à risque peuvent se faire connaître en mairie. En cas de canicule, cette inscription permet aux services municipaux de les contacter régulièrement afin de s’assurer qu’elles vont bien, de leur donner des conseils et de leur apporter une aide en cas de besoin.

    Une foit inscrit sur ce fichier, il n'est pas nécessaire de renouveller l'inscription chaque année. Une nouvelle démarche n'est nécessaire qu'en cas de modification d'une information (coordonnées par exemple) ou de désinscription (déménagement dans une autre ville par exemple).

    Retrouvez ici les conseils utiles pour affronter les fortes chaleurs.

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    DEMANDE D'INSCRIPTION SUR LE REGISTRE NOMINATIF PRÉVU A L'ARTICLE L.121-6-1 DU CODE DE L'ACTION SOCIALE ET DES FAMILLES

    DEMANDE D'INSCRIPTION SUR LE REGISTRE NOMINATIF PRÉVU A L'ARTICLE L.121-6-1 DU CODE DE L'ACTION SOCIALE ET DES FAMILLES

    Personne à inscrire au registre L.121-6-1

    Adresse de l'inscrit

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    INSCRIPTION PAR UN TIERS

    INSCRIPTION PAR UN TIERS

    Je soussigné(e)

     

    Si représentant légal, merci de bien déposer un extrait de jugement de tutelle

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    Aide et assistance de l'inscrit

    Aide et assistance de l'inscrit

    Aide
    personne à contacter en cas d'urgence

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    Adresse de la personne

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    Nom et coordonnées de mon médecin traitant

    Nom et coordonnées de mon médecin traitant

    Adresse du médecin traitant

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    Aide
    Informations complémentaires

    Informations complémentaires

     

    Merci de bien vouloir nous préciser si vous envisagez de vous absenter de votre domicile quelques jours ou quelques semaines, durant la période comprise entre les mois de juin et août ; ceci afin de ne pas déclencher inutilement les secours d'urgence en cas de non réponse à nos appels téléphoniques.

    Acceptation du réglement

    Acceptation du réglement

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    Identité

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    Mes moyens de contact

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    Courriel

    DEMANDE D'INSCRIPTION SUR LE REGISTRE NOMINATIF PRÉVU A L'ARTICLE L.121-6-1 DU CODE DE L'ACTION SOCIALE ET DES FAMILLES

    DEMANDE D'INSCRIPTION SUR LE REGISTRE NOMINATIF PRÉVU A L'ARTICLE L.121-6-1 DU CODE DE L'ACTION SOCIALE ET DES FAMILLES

    Civilité

    Nom de naissance

    Nom usuel

    Prénom(s)

    Numéro

    Nom de la voie

    Bâtiment

    Appartement

    Complément

    Code postal

    Ville

    Pays

    Numero de téléphone de l'inscrit
    En qualité de
    Je sollicite mon inscription sur le registre des personnes à contacter en cas de déclenchement du plan alerte et d'urgence consécutif à une situation de risques exceptionnels, climatiques ou autres.
    Je suis informé(e) que cette inscription est facultative et que ma radiation peut être effectuée à tout moment sur simple demande de ma part.
    INSCRIPTION PAR UN TIERS

    INSCRIPTION PAR UN TIERS

    Civilité

    Nom de naissance

    Nom usuel

    Prénom(s)

    Agissant en qualité de :
    Je sollicite l'inscription sur le registre des personnes à contacter en cas de déclenchement du plan d'alerte et d'urgence consécutif à une situation de risques exceptionnels, climatiques ou autres
    Aide et assistance de l'inscrit

    Aide et assistance de l'inscrit

    Je déclare bénéficier de l'intervention de :
    Nom du service concerné
    Téléphone du service
    personne à contacter en cas d'urgence

    personne à contacter en cas d'urgence

    Civilité

    Nom de naissance

    Nom usuel

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    Numéro

    Nom de la voie

    Bâtiment

    Appartement

    Complément

    Code postal

    Ville

    Pays

    Téléphone de la personne
    Nom et coordonnées de mon médecin traitant

    Nom et coordonnées de mon médecin traitant

    Nom du médecin traitant

    Numéro

    Nom de la voie

    Bâtiment

    Appartement

    Complément

    Code postal

    Ville

    Pays

    Téléphone du médecin traitant
    Informations complémentaires

    Informations complémentaires

    Période(s) d'absence (facultatif)
    Acceptation du réglement

    Acceptation du réglement

    J'atteste sur l'honneur l'exactitude des informations communiquées dans la présente demande
    Je suis informé(e) qu'il m'appartient de signaler aux services municipaux toute modification concernant ces informations, afin de mettre à jour les données permettant de me contacter en cas de déclenchement du plan d'alerte et d'urgence.
Patientez...merci de patienter...