Gestion de la relation citoyen de ...

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Détenteur

Compagnie d'Assurance Responsabilité Civile

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Attestation d'Aptitude

* Date d'obtention

* Organisme de délivrance

* Commune/Lieu d'obtention de l'attestation

Chien

* Catégorie du chien

1ère catégorie

2ème catégorie

* Nom

* Sexe

Mâle

Femelle

* Date naissance

* Race

* Autre précisez :

* Couleur

* Type d'identification du chien

Tatouage

Puce

* Numéro du tatouage / puce

Date du tatouage / d'implantation

Numéro du Pedigree si LOF

Lieu de détention

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Complément

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* Pays

VACCINATION & STERILISATION

N° de Lot de la vaccination antirabique :

* Date de la dernière vaccination antirabique

Pour les chiens de 1ère catégorie (male et femelle), date du certificat de stérilisation

Evaluation Comportementale

* Evalué le

* Niveau de risque

Niveau 1

Niveau 2

Niveau 3

Niveau 4

* Vétérinaire

Numéro Passeport

Engagements

* Engagements

Je m’engage à satisfaire en permanence aux conditions liées à la mise à jour de la vaccination antirabique de mon chien.

Je m’engage à satisfaire en permanence aux conditions liées à la souscription d’une assurance garantissant ma responsabilité civile pour les dommages causés aux tiers par mon chien. J’ai compris que les membres de ma famille sont considérés comme tiers au sens des présentes dispositions.

Je ne fais pas l’objet d’une mesure de tutelle ni d’une condamnation inscrite au bulletin n° 2 du casier judiciaire et je ne me suis pas fait retirer la propriété ou la garde d’un chien en application de l’article L. 211-11 du code rural.

* Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements mentionnés ci-dessus.

Pièces à fournir

Passeport/Carte Nationale d'Identité doit obligatoirement être joint.

Possibilité de transmettre les pièces nécessaires de manière dématérialisée :

Identification du chien (photocopie de la carte d'identification)
Certificat de vaccination antirabique en cours de validité
(photocopie de la rubrique IV du passeport européen pour animal de compagnie)
Certificat de stérilisation (pour un chien de 1ère catégorie)
Evaluation comportementale
Attestation spéciale d'assurance responsabilité civile
Attestation d'aptitude délivrée après le suivi de la formation portant sur l'éducation et le comportement canins
Certifiat de capacité délivré aux personnes exerçant l'une des activités citées au 1er alinéa du IV de l'article L.214-6 du Code Rural

Ajouter la pièce jointe

1- Identification du chien (photocopie de la carte d'identification)

Vous devez obligatoirement joindre votre 1- Identification du chien (photocopie de la carte d'identification)

Ajouter la pièce jointe

2- Certificat de vaccination antirabique en cours de validité (passeport européen animal de compagnie)

Vous devez obligatoirement joindre votre 2- Certificat de vaccination antirabique en cours de validité (passeport européen animal de compagnie)

Ajouter la pièce jointe

3- Certificat de stérilisation (pour un chien de 1ère catégorie)

Vous devez obligatoirement joindre votre 3- Certificat de stérilisation (pour un chien de 1ère catégorie)

Ajouter la pièce jointe

4- Evaluation comportementale

Vous devez obligatoirement joindre votre 4- Evaluation comportementale

Ajouter la pièce jointe

5- Attestation spéciale d'assurance responsabilité civile

Vous devez obligatoirement joindre votre 5- Attestation spéciale d'assurance responsabilité civile

Ajouter la pièce jointe

6- Attestation d'aptitude délivrée après le suivi de la formation portant sur l'éducation et le comportement canins

Vous devez obligatoirement joindre votre 6- Attestation d'aptitude délivrée après le suivi de la formation portant sur l'éducation et le comportement canins

Ajouter la pièce jointe

7- Certificat de capacité délivré aux personnes exerçant l'une des activités citées au 1er alinéa du IV de l'article L.214-6

Vous devez obligatoirement joindre votre 7- Certificat de capacité délivré aux personnes exerçant l'une des activités citées au 1er alinéa du IV de l'article L.214-6

Ajouter la pièce jointe

Passeport / Carte d'Identité (recto/verso)

Vous devez obligatoirement joindre votre Passeport / Carte d'Identité (recto/verso)

Le demandeur
La demande
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Chien

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Numéro du tatouage / puce

Date du tatouage / d'implantation

Numéro du Pedigree si LOF

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VACCINATION & STERILISATION

N° de Lot de la vaccination antirabique :

Date de la dernière vaccination antirabique

Pour les chiens de 1ère catégorie (male et femelle), date du certificat de stérilisation

Evaluation Comportementale

Evalué le

Niveau de risque

Vétérinaire

Numéro Passeport

Engagements

Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements mentionnés ci-dessus.

Pièces à fournir

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Prévention / Sécurité

Demande de Permis de Détention d'un Chien Catégorisé

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Chien

VACCINATION & STERILISATION

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