Aller au contenu principal
Actions sociales

Inscription plan risques majeurs - personnes vulnérables

Durée approximative de cette démarche :

4 mn

Aide à la saisie

  • La démarche
    La démarche
  • Mes informations
    1 - Mes informations
  • Ma demande
    2 - Ma demande
  • Le récapitulatif
    3 - Le récapitulatif
  • Attention

    Des champs sont non renseignés ou mal renseignés, merci de corriger votre saisie.

    Mon identité

    Mon identité

    *

    *

    *

    *

    Adresse

    Adresse

    * Adresse vérifiée

    *

    *

    *

    *

    Mes moyens de contact

    Mes moyens de contact

    Aide

    Aide

    * Aide

    Les numéros de téléphone ou de mobile doivent être renseignés. Le numéro de mobile doit être renseigné.

    Conditions générales d'utilisation

    Conditions générales d'utilisation

    *

    Données personnelles

    Données Personnelles

    Les informations recueillies dans le questionnaire sont enregistrées dans un fichier

    informatisé par la Mairie de Bormes les Mimosas. La base légale du traitement

    est le consentement.

     

    Les données collectées seront communiquées uniquement aux services destinataires.

     

    Elles sont conservées pendant 12 mois.

     

    Vous pouvez accéder aux données vous concernant, les rectifier, demander leur effacement ou exercer votre droit à la limitation du traitement de vos données. 

    Vous pouvez retirer à tout moment votre consentement au traitement de vos données.

    Vous pouvez également vous opposer au traitement de vos données. 

    Consultez le site cnil.fr pour plus d’informations sur vos droits.

    Pour exercer ces droits ou pour toute question sur le traitement de vos données dans ce dispositif, vous pouvez contacter notre délégué à la protection des données : SICTIAM - dpo@sictiam.fr

    Contrôle de sécurité

    Contrôle de sécurité

  • Attention

    Des champs sont non renseignés ou mal renseignés, merci de corriger votre saisie.

    Lieu de résidence

    Lieu de résidence

    * Cette adresse est votre résidence :
    Conditions de vie

    Conditions de vie

    Aide
    * Connaissez-vous vos voisins ?
    * Gardez-vous un lien avec votre famille ?
    Habite-t-elle à Bormes les Mimosas ?
    Aide
    Santé

    Santé

    * Etes-vous en situation de handicap ?
    * Avez-vous des allergies alimentaires ?
    * Avez-vous des problèmes de santé ?
    Services d'aide à domicile

    Services d'aide à domicile

    * Bénéficiez-vous d'un service d'aide à domicile ?
    Aide
    * Bénéficiez-vous d'un service de soins infirmiers à domicile ?
    Aide
    * Bénéficiez-vous d'un service de portage de repas à domicile ?
    -

    Si vous ne bénéficiez d'aucun service, indiquez la personne à contacter en cas de problème ci-dessous :

    Adresse du contact

      Recopier mes informations

    Adresse vérifiée

    Aide
    Aide
    Autres informations

    Autres informations

    * En cas d'évacuation rapide (inondation, incendie, ...), pouvez-vous vous déplacer seul(e)(s)
     

    Informations faclutatives sur votre médecin traitant :

    Aide
    Données personnelles

    Données personnelles

    *
     

    La loi relative à la protection des données personnelles, promulguée le 20 juin 2018, adapte la loi « Informatique et libertés » du 06 janvier 1978 au paquet européen de protection des données. Ce dernier comprend le règlement général sur la protection des données (RGPD), du 27 avril 2016, directement applicable dans tous les pays européens au 25 mai 2018 ainsi qu’une directive sur les fichiers en matière pénale. Ainsi, la collecte, le traitement et la conservation des renseignements que vous apporterez seront effectués dans le respect de cette loi et resteront strictement confidentiels. L'inscription à ce registre est facultative. La base légale du traitement est le consentement.

     

    Le CCAS s'engage formellement à ne pas faire un usage commercial de ce fichier. Les données recueillies sur ce bulletin ont pour seul objet le plan d’alerte et d’urgence départemental et sont destinées à l’usage exclusif du CCAS de la Mairie de Bormes les Mimosas et du Préfet à sa demande.


    CacherVoir la suite
     

    L’article 21 du RGPD vous donne également le droit d’accéder aux données vous concernant, les rectifier, demander leur effacement ou exercer votre droit à la limitation du traitement de vos données. Vous pouvez également vous opposer au traitement de vos données.

    Consultez le site cnil.fr pour plus d’informations sur vos droits.

    Pour exercer ces droits ou pour toute question sur le traitement de vos données dans ce dispositif, vous pouvez contacter le service du CCAS de Bormes les Mimosas.

     

    Vous pouvez contacter le cas échéant, notre délégué à la protection des données : SICTIAM - dpo@sictiam.fr

    Si vous estimez, après nous avoir contactés, que vos droits « Informatique et Libertés » ne sont pas respectés, vous pouvez adresser une réclamation à la CNIL.


    CacherVoir la suite
  • Anonyme

    Anonyme

      Cette demande est anonyme
    Compte "Invité" (depuis une application mobile)

    Compte "Invité" (depuis une application mobile)

      Cette demande est anonyme
    Identité

    Identité

    Civilité

    Nom usuel

    Prénom(s)

    Date de naissance

    Adresse

    Adresse

    Numéro  

    Nom de la voie

    Bâtiment

    Appartement

    Complément

    Code postal

    Ville

    Pays

    Mes moyens de contact

    Mes moyens de contact

    Téléphone

    Mobile

    Courriel

    Moyen de contact Courriel

    Lieu de résidence

    Lieu de résidence

    Cette adresse est votre résidence :
    Conditions de vie

    Conditions de vie

    Situation
    Nom et prénom conjoint(e) :
    Date de naissance conjoint(e)
    Numéro téléphone conjoint(e) :
    Connaissez-vous vos voisins ?
    Gardez-vous un lien avec votre famille ?
    Habite-t-elle à Bormes les Mimosas ?
    Si non, où habite votre famille la plus proche ?
    Santé

    Santé

    Etes-vous en situation de handicap ?
    Avez-vous des allergies alimentaires ?
    Avez-vous des problèmes de santé ?
    Si oui, lesquels ?
    Services d'aide à domicile

    Services d'aide à domicile

    Bénéficiez-vous d'un service d'aide à domicile ?
    Si oui, lequel ?
    Téléphone de l'aidant :
    Bénéficiez-vous d'un service de soins infirmiers à domicile ?
    Si oui, lequel ?
    Téléphone infirmier(ère)
    Bénéficiez-vous d'un service de portage de repas à domicile ?
    Si oui, quels jours de la semaine ?
    Nom et prénom du contact :

    Numéro

    Nom de la voie

    Bâtiment

    Appartement

    Complément

    Code postal

    Ville

    Pays

    Téléphone fixe
    Téléphone portable
    Autres informations

    Autres informations

    En cas d'évacuation rapide (inondation, incendie, ...), pouvez-vous vous déplacer seul(e)(s)
    Si vous connaissez une personne âgée isolée ou qui vous paraît isolée dans votre quartier, merci de nous en informer.
    Nom de votre médecin traitant :
    Téléphone médecin :
    Données personnelles

    Données personnelles

    Je suis informé(e) qu’il m’appartient de signaler au CCAS toute modification concernant ces informations aux fins de mettre à jour les données permettant de me contacter en cas de déclenchement du plan d’alerte et d’urgence.
Merci de patienter... Chargement en cours...