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Pass Mobilité

Pass Mobilité / Equipements de sécurité

Durée approximative de cette démarche :

10 mn

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    Contrôle de sécurité

    Contrôle de sécurité

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    Lieu de retrait du Pass Mobilité

    Lieu de retrait du Pass Mobilité

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    Charte d'engagement du bénéficiaire

    Charte d'engagement du bénéficiaire

     

    La présente charte a pour objet de définir les engagements du bénéficiaire liés à l'attribution d'une aide à l'achat d'équipements de sécurité.

    En cochant la case ci après, je m'engage sur l'honneur à :

    • Utiliser le Pass Mobilité au plus tard le 31 décembre 2025
    • Utiliser mes équipements de sécurité pour mes déplacements quotidiens (études, travail, loisirs ...)
    • Ne pas revendre mes équipements de sécurité dans les 3 ans suivant la signature de la présente charte.
    • Apporter la preuve aux services de la commune, qui en feraient la demande que je suis bien en possesion des équipements de sécurité.
    • Dans l'hypothèse où les équipements de sécurité viendraient à être revendus avant 3 ans, restituer la-dite subvention à la commune. La Ville de Béthune se réserve le droit de réclamer par tous les moyens de droit le remboursement de la subvention versée en cas de résiliation de la convention due au non respect des conditions d'engagement du bénéficiaire
    • Ne pas demander d'autres aides à l'achat au sein du foyer (même adresse à Béthune) pendant 3 ans à compter de la date de signature de la charte.
    • Respecter le code de la route et adopter les bons réflexes pour circuler à vélo en toute sécurité
    • M'équiper d'un système d'éclairage homologué. Le port du casque n'est pas obligatoire mais il est cependant fortement recommandé.
    • J'atteste qu'aucune personne de mon foyer n'a bénéficié du dispositif ni en 2022, ni en 2
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    *
    Pièces jointes

    Pièces jointes

     

     Les justificatifs autorisés sont les suivants :

    • facture d'eau, d'éléctricité, de gaz
    • facture de téléphone (portable)

     

    Les avis d'imposition ne sont pas acceptés comme justificatif de domicile.

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      Ajouter la pièce jointe
      Justificatif de domicile de moins de 3 mois
      Vous devez obligatoirement joindre votre Justificatif de domicile de moins de 3 mois
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      Ajouter la pièce jointe Photo d'identité récente
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      Photo d'identité récente
      Vous devez obligatoirement joindre votre Photo d'identité récente
    Questionnaire Pass Mobilité 2025

    Questionnaire Pass Mobilité 2025

     

    Quel mode de déplacement utilisez vous : 

    Pour vous rendre sur votre lieu de travail ou d'études ?
    Pour vous rendre sur votre lieu de loisirs ?
    Pour faire vos achats ?
    Pour faire vos démarches administratives ou de santé ?
    Utilisation des équipements de sécurité

    Utilisation des équipements de sécurité

    Pour quelle(s) activité(s) pensez vous utiliser vos équipements de sécurité ?
    Au sein de votre foyer, serez vous le seul usager de ces équipements de sécurité ?
    Motivations

    Motivations

    Pour quelles motivations principales avez vous décidé d'acheter ces équipements de sécurité ?
     

    Toute demande de Pass Mobilité sans photo ou sans justificatif de domicile ne sera pas prise en compte.

  • Anonyme

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    Compte "Invité" (depuis une application mobile)

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    Mes moyens de contact

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    Téléphone

    Courriel

    Moyen de contact Courriel

    Lieu de retrait du Pass Mobilité

    Lieu de retrait du Pass Mobilité

    Charte d'engagement du bénéficiaire

    Charte d'engagement du bénéficiaire

    En cochant cette case, je certifie avoir lu et approuvé la charte
    Pièces jointes

    Pièces jointes

    Insérez ici vos pièces jointes
    Questionnaire Pass Mobilité 2025

    Questionnaire Pass Mobilité 2025

    Tranche d'âge
    Situation professionnelle
    Pour vous rendre sur votre lieu de travail ou d'études ?
    Pour vous rendre sur votre lieu de loisirs ?
    Pour faire vos achats ?
    Pour faire vos démarches administratives ou de santé ?
    Utilisation des équipements de sécurité

    Utilisation des équipements de sécurité

    Pour quelle(s) activité(s) pensez vous utiliser vos équipements de sécurité ?
    Au sein de votre foyer, serez vous le seul usager de ces équipements de sécurité ?
    Qui d'autre utilisera ces équipements de sécurité ?
    Motivations

    Motivations

    Pour quelles motivations principales avez vous décidé d'acheter ces équipements de sécurité ?
    Remarques et suggestions
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