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Je déclare faire la demande, à M. le Maire de Verneuil-sur-Seine (Yvelines) dans le Cimetière de Verneuil-sur-Seine) :
* concession de terrain de DEUX mètres carré superficiels (2m x 1m)
Cette concession est demandée à titre de :
Afin d'y fonder une :
La durée de la dite concession devra être de :
Merci de bien vouloir fournir les coordonnées des plus proches parents du fondateur de la concession ou personnes unies à lui par des liens particuliers d'affection (conjoint, enfants, petits-enfants, frères, soeurs...) :
Personne 1 :
Personne 2 :
Personne 3 :
Personne 4 :
Civilité
Nom usuel
Prénom(s)
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Moyen de contact Courriel