Aller au contenu principal
Bandeau accueil
Sénior

Inscription au registre du plan canicule

Durée approximative de cette démarche :

10 mn

Aide à la saisie

  • La démarche
    La démarche
  • Mes informations
    1 - Mes informations
  • Ma demande
    2 - Ma demande
  • Le récapitulatif
    3 - Le récapitulatif
  • Attention

    Des champs sont non renseignés ou mal renseignés, merci de corriger votre saisie.

    Mon identité

    Mon identité

    *

    *

    *

    Adresse

    Adresse

    * Adresse vérifiée

    *

    *

    *

    *

    Mes moyens de contact

    Mes moyens de contact

    Aide

    Aide

    * Aide

    Les numéros de téléphone ou de mobile doivent être renseignés. Le numéro de mobile doit être renseigné.

    Conditions générales d'utilisation

    Conditions générales d'utilisation

    *

    Données personnelles

    Données Personnelles

    La collecte de vos données personnelles est nécessaire dans le cadre d'une mission d'intérêt public. Votre consentement n'est donc pas nécessaire. Pour en savoir plus sur le traitement de vos données personnelles ainsi que sur vos droits, nous vous invitons à consulter nos mentions d'information.
    Contrôle de sécurité

    Contrôle de sécurité

  • Attention

    Des champs sont non renseignés ou mal renseignés, merci de corriger votre saisie.

    Bénéficiaire

    Bénéficiaire

     Recopier mes informations  Effacer

     Recopier mes informations  Effacer

      Recopier mes informations

    Adresse vérifiée

    Aide à domicile

    Aide à domicile

    * Vous bénéficiez d'une aide à domicile ?

      Recopier mes informations

    Adresse vérifiée

    Aide
    Soins infirmiers à domicile

    Soins infirmiers à domicile

    * Vous bénéficiez de soins infirmiers à domicile ?

      Recopier mes informations

    Adresse vérifiée

    Aide
    Autre service

    Autre service

    Vous bénéficiez d'autre service ? (portage de repas, téléassistance...)

      Recopier mes informations

    Adresse vérifiée

    Aide
    Personne à joindre en cas d'urgence

    Personne à joindre en cas d'urgence

     Recopier mes informations  Effacer

      Recopier mes informations

    Adresse vérifiée

    Médecin traitant

    Médecin traitant

     Recopier mes informations  Effacer

      Recopier mes informations

    Adresse vérifiée

    Déclaration sur l'honneur

    Déclaration sur l'honneur

    *
  • Anonyme

    Anonyme

      Cette demande est anonyme
    Compte "Invité" (depuis une application mobile)

    Compte "Invité" (depuis une application mobile)

      Cette demande est anonyme
    Identité

    Identité

    Civilité

    Nom usuel

    Nom de naissance

    Prénom(s)

    Date de naissance

    Commune de naissance

    Département de naissance

    Pays de naissance

    Adresse

    Adresse

    Numéro  

    Nom de la voie

    Bâtiment

    Appartement

    Complément

    Code postal

    Ville

    Pays

    Mes moyens de contact

    Mes moyens de contact

    Téléphone

    Mobile

    Courriel

    Moyen de contact Courriel

    Bénéficiaire

    Bénéficiaire

    Civilité

    Nom de naissance

    Nom usuel

    Prénom(s)

    Date de naissance

    Commune de naissance

    Département de naissance

    Pays de naissance

    Numéro

    Nom de la voie

    Bâtiment

    Appartement

    Complément

    Code postal

    Ville

    Pays

    Téléphone fixe
    Téléphone portable
    Aide à domicile

    Aide à domicile

    Vous bénéficiez d'une aide à domicile ?
    Nom

    Numéro

    Nom de la voie

    Bâtiment

    Appartement

    Complément

    Code postal

    Ville

    Pays

    Téléphone
    Soins infirmiers à domicile

    Soins infirmiers à domicile

    Vous bénéficiez de soins infirmiers à domicile ?
    Nom de l'organisme

    Numéro

    Nom de la voie

    Bâtiment

    Appartement

    Complément

    Code postal

    Ville

    Pays

    Téléphone
    Autre service

    Autre service

    Vous bénéficiez d'autre service ? (portage de repas, téléassistance...)
    Type de service
    Nom de l'organisme

    Numéro

    Nom de la voie

    Bâtiment

    Appartement

    Complément

    Code postal

    Ville

    Pays

    Téléphone
    Personne à joindre en cas d'urgence

    Personne à joindre en cas d'urgence

    Civilité

    Nom de naissance

    Nom usuel

    Prénom(s)

    Lien avec le bénéficiaire

    Numéro

    Nom de la voie

    Bâtiment

    Appartement

    Complément

    Code postal

    Ville

    Pays

    Téléphone
    Médecin traitant

    Médecin traitant

    Civilité

    Nom de naissance

    Nom usuel

    Prénom(s)

    Numéro

    Nom de la voie

    Bâtiment

    Appartement

    Complément

    Code postal

    Ville

    Pays

    Téléphone
    Déclaration sur l'honneur

    Déclaration sur l'honneur

    Je confirme l'exactitude de toutes les informations saisies ci-dessus
Merci de patienter... Chargement en cours...