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Questionnaire "Mutuelle santé pour tous"

Durée approximative de cette démarche :

8 mn

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    Vous n’avez pas de mutuelle santé ou la vôtre est trop chère ?
    La ville de Trappes et son Centre Communal d’Action Sociale souhaitent mettre en place une mutuelle santé pour tous les Trappistes et travailleurs sur la commune.
    Répondez à ce questionnaire pour nous faire connaître vos besoins.

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    AVEZ-VOUS UNE COUVERTURE SANTÉ COMPLÉMENTAIRE ?

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    SI OUI, AVEZ-VOUS ?

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    SI NON, POUR QUELLES RAISONS ?

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    Adulte 1

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    Adulte 2

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    Adulte 3

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    Adulte 4

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    Enfant 1

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    Enfant 2

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    Enfant 3

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    Enfant 4

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    Montant de vos revenus des 12 derniers mois

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    ÊTES-VOUS INTÉRESSÉ·E PAR UNE MUTUELLE SANTÉ ADAPTÉE À VOS BESOINS ?

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    CLASSEZ LES GARANTIES PAR ORDRE D’IMPORTANCE

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    Vous...

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    VOS REMARQUES, PROPOSITIONS OU SUGGESTIONS

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    AVEZ-VOUS UNE COUVERTURE SANTÉ COMPLÉMENTAIRE ?

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    SI OUI, AVEZ-VOUS ?

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    COMBIEN PAYEZ-VOUS VOTRE MUTUELLE PAR MOIS (POUR LE FOYER) ?
    QUEL MONTANT MAXIMUM POUVEZ-VOUS PAYER ?
    SI NON, POUR QUELLES RAISONS ?

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    Adulte 1

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    Si "en activité", précisez
    Couvert par la complémentaire santé
    Adulte 2

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    Äge
    Situation professionnelle
    Si "en activité", précisez
    Couvert par la complémentaire santé
    Adulte 3

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    Âge
    Situation professionnelle
    Si "en activité", précisez
    Couvert par la complémentaire santé
    Adulte 4

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    Enfant 1

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    Enfant 2

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    Enfant 3

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    Enfant 4

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    Montant de vos revenus des 12 derniers mois

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    ÊTES-VOUS INTÉRESSÉ·E PAR UNE MUTUELLE SANTÉ ADAPTÉE À VOS BESOINS ?

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    CLASSEZ LES GARANTIES PAR ORDRE D’IMPORTANCE

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    soins médicaux courants/pharmacie
    médicaments/vaccins non remboursés
    hospitalisations (forfait hospitalier, frais de séjour)
    soins dentaires/orthodontie/ prothèses
    soins/équipements auditifs (entendre)
    soins/équipements optiques (lunettes... )
    autres prothèses (orthopédie, appareillage,… )
    dépassement d’honoraires médicaux (secteur 2)
    soins infirmiers à domicile
    kinésithérapie, podologie
    aide à l’arrêt du tabac
    contraception
    orthophonie (troubles du langage)
    ergothérapie (adaptation de la maison, rééducation)
    bien-être/prévention (ostéopathie, acupuncture, cures thermales, sport santé, dépistage, …)
    transport
    assistance (aide à domicile, téléassistance)
    soutien psychologique/ psychothérapie/psychomotricité
    expertises médicales
    autre (précisez)
    Vous...

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