Aller au contenu principal
Bandeau accueil
CCAS

Dossier entrée residence autonomie

Durée approximative de cette démarche :

10 mn

Aide à la saisie

  • La démarche
    La démarche
  • Mes informations
    1 - Mes informations
  • Ma demande
    2 - Ma demande
  • Le récapitulatif
    3 - Le récapitulatif
  • Attention

    Des champs sont non renseignés ou mal renseignés, merci de corriger votre saisie.

    Mon identité

    Mon identité

    *

    *

    *

    Adresse

    Adresse

    Adresse vérifiée

    Mes moyens de contact

    Mes moyens de contact

    Aide

    Aide

    * Aide

    Les numéros de téléphone ou de mobile doivent être renseignés. Le numéro de mobile doit être renseigné.

    Conditions générales d'utilisation

    Conditions générales d'utilisation

    *

    Données personnelles

    Données Personnelles

    La collecte de vos données personnelles est nécessaire dans le cadre d'une mission d'intérêt public. Votre consentement n'est donc pas nécessaire. Pour en savoir plus sur le traitement de vos données personnelles ainsi que sur vos droits, nous vous invitons à consulter nos mentions d'information.
    Contrôle de sécurité

    Contrôle de sécurité

  • Attention

    Des champs sont non renseignés ou mal renseignés, merci de corriger votre saisie.

    CANDIDAT(E) :

    CANDIDAT(E) :

    Situation Familiale :
    Bénéficiaire de l'APA :
    Bénéficiaire de la PCH :
    Bénéficiaire de l'APL :
    CONJOINT(E)

    CONJOINT(E)

    Adresse actuelle :

      Recopier mes informations

    Adresse vérifiée

    Aide
    PERSONNE(S) A CONTACTER 1 :

    PERSONNE(S) A CONTACTER 1 :

    Adresse :

      Recopier mes informations

    Adresse vérifiée

    Aide
    PERSONNE(S) A CONTACTER 2 :

    PERSONNE(S) A CONTACTER 2 :

    Adresse :

      Recopier mes informations

    Adresse vérifiée

    Aide
    PERSONNE(S) A CONTACTER 3 :

    PERSONNE(S) A CONTACTER 3 :

    Adresse :

      Recopier mes informations

    Adresse vérifiée

    Aide
    PIECES JUSTIFICATIVES

    PIECES JUSTIFICATIVES

    • *
      Ajouter la pièce jointe
      Ajouter la pièce jointe
      Carte d'identité (Les deux si couple)
      Vous devez obligatoirement joindre votre
    • *
      Ajouter la pièce jointe
      Ajouter la pièce jointe
      Dernier Avis d'imposition sur les revenus
      Vous devez obligatoirement joindre votre
    • *
      Ajouter la pièce jointe
      Ajouter la pièce jointe
      Dossier d'entrée résidence autonomie
      Vous devez obligatoirement joindre votre
    • *
      Ajouter la pièce jointe
      Ajouter la pièce jointe
      Grille AGGIR rempli par le médecin traitant
      Vous devez obligatoirement joindre votre
    • *
      Ajouter la pièce jointe
      Ajouter la pièce jointe
      Livret de famille (si demande en couple)
      Vous devez obligatoirement joindre votre
  • Anonyme

    Anonyme

      Cette demande est anonyme
    Compte "Invité" (depuis une application mobile)

    Compte "Invité" (depuis une application mobile)

      Cette demande est anonyme
    Identité

    Identité

    Civilité

    Nom usuel

    Nom de naissance

    Prénom(s)

    Date de naissance

    Commune de naissance

    Département de naissance

    Pays de naissance

    Adresse

    Adresse

    Numéro  

    Nom de la voie

    Bâtiment

    Appartement

    Complément

    Code postal

    Ville

    Pays

    Mes moyens de contact

    Mes moyens de contact

    Téléphone

    Mobile

    Courriel

    Moyen de contact Courriel

    CANDIDAT(E) :

    CANDIDAT(E) :

    Nom :
    Nom de jeune fille :
    Prénom :
    Nationalité :
    Date de naissance :
    Lieu de naissance :
    Situation Familiale :
    Depuis le :
    Bénéficiaire de l'APA :
    Bénéficiaire de la PCH :
    Bénéficiaire de l'APL :
    N° allocataire :
    CONJOINT(E)

    CONJOINT(E)

    Nom :
    Nom de jeune fille :
    Prénom :
    Nationalité :
    Date de naissance :
    Lieu de naissance :

    Numéro

    Nom de la voie

    Bâtiment

    Appartement

    Complément

    Code postal

    Ville

    Pays

    Téléphone :
    PERSONNE(S) A CONTACTER 1 :

    PERSONNE(S) A CONTACTER 1 :

    Nom, Prénom :
    Lien de parenté :

    Numéro

    Nom de la voie

    Bâtiment

    Appartement

    Complément

    Code postal

    Ville

    Pays

    Téléphone :
    PERSONNE(S) A CONTACTER 2 :

    PERSONNE(S) A CONTACTER 2 :

    Nom, Prénom :
    Lien de parenté :

    Numéro

    Nom de la voie

    Bâtiment

    Appartement

    Complément

    Code postal

    Ville

    Pays

    Téléphone :
    PERSONNE(S) A CONTACTER 3 :

    PERSONNE(S) A CONTACTER 3 :

    Nom, Prénom :
    Lien de parenté :

    Numéro

    Nom de la voie

    Bâtiment

    Appartement

    Complément

    Code postal

    Ville

    Pays

    Téléphone :
    PIECES JUSTIFICATIVES

    PIECES JUSTIFICATIVES

Merci de patienter... Chargement en cours...