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Pass'CAPES

Dossier d’inscription Pass’CAPES 26/27

Durée approximative de cette démarche :

10 mn

Aide à la saisie

La démarche
1 - Mes informations
2 - Ma demande
3 - Le récapitulatif

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Mon identité
Mon identité

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Adresse
Adresse

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Mes moyens de contact
Mes moyens de contact

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Moyen de contact Les numéros de téléphone ou de mobile doivent être renseignés. Le numéro de mobile doit être renseigné.

Conditions générales d'utilisation
Conditions générales d'utilisation

J'accepte les conditions générales d'utilisation *

Données personnelles
Données Personnelles

Les données personnelles recueillies par la Ville de Port-Jérôme-sur-Seine place d'Isny, 76330 Port-Jérôme-sur-Seine sont traitées pour la gestion de votre demande, dans le cadre d'une mission d'intérêt public. Pour en savoir plus sur ce traitement et sur vos droits, consultez nos mentions d'information.

Contrôle de sécurité
Contrôle de sécurité

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IDENTITÉ DE L'ETUDIANT
IDENTITÉ DE L'ETUDIANT

* Nom

* Prénom

* Date de naissance

* Adresse sur la commune

* Ville

* Téléphone portable

* Adresse mail
Inscription
Inscription
* Choix de l'inscription
1ère inscription
Renouvellement de dossier
Droit à l'image
Droit à l'image

J'autorise la Commune à utiliser des photos ou des vidéos qui pourraient être réalisées dans le cadre de PASS’CAPES afin d’illustrer l’activité des services municipaux et ce dans les conditions suivantes : les photos et vidéos ont vocation à n’être utilisées que sur les supports de communication de la Ville (magazine municipal, site internet, intranet, réseaux sociaux, rapports de travail...) et éventuellement transmises à la presse locale / les photos ou vidéos ne sont jamais utilisées à des fins commerciales / Je peux à tout moment exercer un droit d’accès et de retrait (Loi Informatique et Libertés) auprès de : Ville de Port-Jérôme-sur-Seine – Place Isny – B.P 29 –Notre-Dame de Gravenchon – 76330 Port-Jérôme-sur-Seine
* Veuillez saisir votre choix :
Oui
Non
Etudes suivies
Etudes suivies

*
Etablissement fréquenté durant l’année 2025-2026

Etablissement :

*
Etablissement fréquenté durant l’année 2026-2027

* Etablissement :

* Lieu d’études

* Diplôme préparé

* Spécialité suivie

* Choix de l'année

Contrepartie
Contrepartie

Pour bénéficier de cette aide financière, l’étudiant doit s’engager à participer durant son année universitaire à une action auprès de la collectivité. Lors des années électorales, l’étudiant devra, en plus de la contrepartie, se rendre disponible pour la tenue des bureaux de vote.

Sera exempté de cette contribution citoyenne, sur présentation d’une attestation, tout jeune engagé bénévolement dans une association ou volontaire auprès des sapeurs-pompiers.

Je suis bénévole associatif ou sapeur-pompier volontaire et donc dispensé de contrepartie (fournir justificatif)
VOS DISPONIBILITÉS
VOS DISPONIBILITÉS
* Vos disponibilités
Week-end
Vacances scolaires
En semaine (hors périodes scolaires)
Vacances scolaires
Vacances de la Toussaint
Vacances de Noël
Vacances d'Hiver
Vacances de Printemps
Juillet
Août
En semaine
Lundi matin
Lundi après-midi
Mardi matin
Mardi après-midi
Mercredi matin
Mercredi après-midi
Jeudi matin
Jeudi après-midi
Vendredi matin
Vendredi après-midi
Observation

Je suis titulaire du BAFA

Dans le cadre de son contrat d’assurance, la commune couvre l’étudiant, pour l’ensemble des garanties souscrites, pendant toute la durée de sa collaboration.

L’étudiant doit être couvert par une assurance en responsabilité civile.

L’étudiant s’engage à respecter les règles de fonctionnement de la collectivité, ainsi que la règlementation du domaine d’activité dans lequel il interviendra lors de sa contrepartie, notamment s’agissant des règles de sécurité.
Je certifie l’exactitude de tous les renseignements portés sur le présent dossier
Je certifie l’exactitude de tous les renseignements portés sur le présent dossier

* J’atteste avoir pris connaissance du règlement du Pass’CAPES (disponible avec le dossier d’inscription).

Merci de prendre connaissance du Règlement Intérieur à télécharger ici

Cacher Voir la suite

* Je m’engage à respecter les termes de ma contrepartie et à prévenir la Ville en cas d’indisponibilité ou de force majeure et à fournir tout document justifiant mon absence.
Pièces jointes
Pièces jointes

- Diplôme ou relevé de notes du baccalauréat

- Certificat de scolarité de l'année en cours

- RIB au nom de l’étudiant

- Justificatif de domicile récent sur la commune (aux noms des parents)

- Attestation d’assurance responsabilité civile de l’étudiant
Validation des pièces jointes

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Attestation d’assurance responsabilité civile de l’étudiant

Vous devez obligatoirement joindre votre

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Certificat de scolarité

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Diplôme ou relevé de notes du baccalauréat

Vous devez obligatoirement joindre votre

*

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Justificatif de domicile

Vous devez obligatoirement joindre votre

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Relevé d'identité bancaire

Vous devez obligatoirement joindre votre
Validation des pièces jointes

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Attestation bénévole associatif ou sapeur pompier volontaire

Vous devez obligatoirement joindre votre
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- Le demandeur
- La demande
Anonyme
Anonyme
Cette demande est anonyme

Compte "Invité" (depuis une application mobile)
Compte "Invité" (depuis une application mobile)
Cette demande est anonyme

Identité
Identité

Civilité

Nom usuel

Nom de naissance

Prénom(s)

Date de naissance

Adresse
Adresse

Numéro

Nom de la voie

Bâtiment

Appartement

Complément

Code postal

Ville

Pays

Mes moyens de contact
Mes moyens de contact

Téléphone

Mobile

Courriel

Moyen de contact Courriel

Pièces complémentaires
Pièces complémentaires

Pièces complémentaires

IDENTITÉ DE L'ETUDIANT
IDENTITÉ DE L'ETUDIANT

Nom

Prénom

Date de naissance

Adresse sur la commune

Ville

Téléphone portable

Adresse mail

Inscription
Inscription

Choix de l'inscription

Droit à l'image
Droit à l'image

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Etudes suivies
Etudes suivies

Etablissement :

Etablissement :

Lieu d’études

Diplôme préparé

Spécialité suivie

Choix de l'année

Contrepartie
Contrepartie

Je suis bénévole associatif ou sapeur-pompier volontaire et donc dispensé de contrepartie (fournir justificatif)

VOS DISPONIBILITÉS
VOS DISPONIBILITÉS

Vos disponibilités

Vacances scolaires

En semaine

Observation

Je suis titulaire du BAFA

Je certifie l’exactitude de tous les renseignements portés sur le présent dossier
Je certifie l’exactitude de tous les renseignements portés sur le présent dossier

J’atteste avoir pris connaissance du règlement du Pass’CAPES (disponible avec le dossier d’inscription).

Je m’engage à respecter les termes de ma contrepartie et à prévenir la Ville en cas d’indisponibilité ou de force majeure et à fournir tout document justifiant mon absence.

Pièces jointes
Pièces jointes
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