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Pass'CAPES

Dossier d’inscription Pass’CAPES 25/26

Durée approximative de cette démarche :

10 mn

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    La collecte de vos données personnelles est nécessaire dans le cadre d'une mission d'intérêt public. Votre consentement n'est donc pas nécessaire. Pour en savoir plus sur le traitement de vos données personnelles ainsi que sur vos droits, nous vous invitons à consulter nos mentions d'information.
    Contrôle de sécurité

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    IDENTITÉ DE L'ETUDIANT

    IDENTITÉ DE L'ETUDIANT

    Inscription

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    * Choix de l'inscription
    Droit à l'image

    Droit à l'image

     

    J'autorise la Commune à utiliser des photos ou des vidéos qui pourraient être réalisées dans le cadre de PASS’CAPES afin d’illustrer l’activité des services municipaux et ce dans les conditions suivantes : les photos et vidéos ont vocation à n’être utilisées que sur les supports de communication de la Ville (magazine municipal, site internet, intranet, réseaux sociaux, rapports de travail…) et éventuellement transmises à la presse locale / les photos ou vidéos ne sont jamais utilisées à des fins commerciales / Je peux à tout moment exercer un droit d’accès et de retrait (Loi Informatique et Libertés) auprès de : Ville de Port-Jérôme-sur-Seine – Place Isny – B.P 29 –Notre-Dame de Gravenchon – 76330 Port-Jérôme-sur-Seine

    * Veuillez saisir votre choix :
    Etudes suivies

    Etudes suivies

    *

    Etablissement fréquenté durant l’année 2024-2025

    *

    Etablissement fréquenté durant l’année 2025-2026 

    Contrepartie

    Contrepartie

    Pour bénéficier de cette aide financière, l’étudiant doit s’engager à participer durant son année universitaire à une action auprès de la collectivité. Lors des années électorales, l’étudiant devra, en plus de la contrepartie, se rendre disponible pour la tenue des bureaux de vote.

    Sera exempté de cette contribution citoyenne, sur présentation d’une attestation, tout jeune engagé bénévolement dans une association ou volontaire auprès des sapeurs-pompiers.

     
    VOS DISPONIBILITÉS

    VOS DISPONIBILITÉS

    * Vos disponibilités
    Vacances scolaires
    En semaine
     
     

    Dans le cadre de son contrat d’assurance, la commune couvre l’étudiant, pour l’ensemble des garanties souscrites, pendant toute la durée de sa collaboration.

    L’étudiant doit être couvert par une assurance en responsabilité civile.

    L’étudiant s’engage à respecter les règles de fonctionnement de la collectivité, ainsi que la règlementation du domaine d’activité dans lequel il interviendra lors de sa contrepartie, notamment s’agissant des règles de sécurité.

    Je certifie l’exactitude de tous les renseignements portés sur le présent dossier

    Je certifie l’exactitude de tous les renseignements portés sur le présent dossier

    *
     

    Merci de prendre connaissance du Règlement Intérieur à télécharger ici

     

     


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    Pièces jointes

    Pièces jointes

     

    - Diplôme ou relevé de notes du baccalauréat

    - Certificat de scolarité de l'année en cours

    - RIB au nom de l’étudiant

    - Justificatif de domicile récent sur la commune (aux noms des parents)

    - Attestation d’assurance responsabilité civile de l’étudiant

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      Attestation d’assurance responsabilité civile de l’étudiant
      Vous devez obligatoirement joindre votre Attestation d’assurance responsabilité civile de l’étudiant
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      Certificat de scolarité
      Vous devez obligatoirement joindre votre Certificat de scolarité
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      Ajouter la pièce jointe Diplôme ou relevé de notes du baccalauréat
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      Diplôme ou relevé de notes du baccalauréat
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    • *
      Ajouter la pièce jointe Justificatif de domicile
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      Justificatif de domicile
      Vous devez obligatoirement joindre votre Justificatif de domicile
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      Ajouter la pièce jointe Relevé d'identité bancaire
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      Relevé d'identité bancaire
      Vous devez obligatoirement joindre votre Relevé d'identité bancaire
    • Ajouter la pièce jointe Attestation bénévole associatif ou sapeur pompier volontaire
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      Attestation bénévole associatif ou sapeur pompier volontaire
      Vous devez obligatoirement joindre votre Attestation bénévole associatif ou sapeur pompier volontaire
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    Compte "Invité" (depuis une application mobile)

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    Identité

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    Adresse

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    Mes moyens de contact

    Mes moyens de contact

    Téléphone

    Mobile

    Courriel

    Moyen de contact Courriel

    Pièces complémentaires

    Pièces complémentaires

    Pièces complémentaires
    IDENTITÉ DE L'ETUDIANT

    IDENTITÉ DE L'ETUDIANT

    Nom
    Prénom
    Date de naissance
    Adresse sur la commune
    Ville
    Téléphone portable
    Adresse mail
    Inscription

    Inscription

    Choix de l'inscription
    Droit à l'image

    Droit à l'image

    Veuillez saisir votre choix :
    Etudes suivies

    Etudes suivies

    Etablissement :
    Etablissement :
    Lieu d’études
    Diplôme préparé
    Spécialité suivie
    Choix de l'année
    Contrepartie

    Contrepartie

    Je suis bénévole associatif ou sapeur-pompier volontaire et donc dispensé de contrepartie (fournir justificatif)
    VOS DISPONIBILITÉS

    VOS DISPONIBILITÉS

    Vos disponibilités
    Vacances scolaires
    En semaine
    Observation
    Je suis titulaire du BAFA
    Je certifie l’exactitude de tous les renseignements portés sur le présent dossier

    Je certifie l’exactitude de tous les renseignements portés sur le présent dossier

    J’atteste avoir pris connaissance du règlement du Pass’CAPES (disponible avec le dossier d’inscription).
    Je m’engage à respecter les termes de ma contrepartie et à prévenir la Ville en cas d’indisponibilité ou de force majeure et à fournir tout document justifiant mon absence.
    Pièces jointes

    Pièces jointes

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