Nom et prénom (particulier ou entreprise)
Surface du domaine public occupé en m²
Nombre de place de stationnement (si besoin)
Numéro et marque du véhicule concerné
Date de début de l'occupation
Date de fin de l'occupation
En cas de ravalement ou de modification de façade, indiquer la date et le numéro d’autorisation de travaux délivrée par le service Urbanisme
Date de départ du DT ou PC
Le pétitionnaire s’engage à restituer le domaine public en bon état. Il est tenu de signaler aux services techniques toute dégradation de la voirie du fait de son occupation.