Activités Séniors

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Dispositif canicule 2023

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10 mn

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    Si le type d'habitation est un immeuble merci d'indiquer :

    Environnement

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    Vous vivez :

     

     

    Si la réponse est avec un tiers merci de préciser :

    Contacts à prévenir

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    Quelles sont les coordonnées des personnes susceptibles d’être contactées (membre de la famille, voisin, entourage…) ?

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    Nom et coordonnées du médecin traitant :

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    Aide
    Professionnel intervenant à domicile

    Professionnel intervenant à domicile

     

     

    Bénéficiez-vous de l’intervention de professionnels à votre domicile (aide à domicile, infirmière, kinésithérapeute…) ?

     

     

    si oui, merci d'apporter les précision ci-dessous :

     

    Aide
    Eléments d'évaluation à votre domicile

    Eléments d'évaluation à votre domicile

    Date d'absence du domicile

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    Merci de bien vouloir indiquer ci-dessous vos dates éventuelles d'absence de votre domicile entre le 1er juin et le 15 septembre.

    Informations complémentaires

    Informations complémentaires

     

     

    Pathologies éventuelles, difficultés du quotidien, habitudes de vie, mobilité, entourage aidant ou non, vacances prévues cet été et sur quelle période, difficultés éventuelles de communication…

    Politique de gestion des données

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    Traitement informatique des données

     

    Les données personnelles recueillies dans le cadre de ce formulaire sont nécessaires à la gestion des dossiers des personnes isolées et/ou fragiles orlysiennes dans le cadre du dispositif canicule. Elles sont traitées uniquement et ce, dans un cadre strictement confidentiel, par le CCAS de la ville d’Orly.

     

    Conformément aux dispositions de la loi  n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés et au règlement général sur la protection des données (RGPD) notamment ses articles 6 et 7, toute personne peut obtenir communication et, le cas échéant, rectification ou effacement des informations la concernant, en faisant la demande à : direction.autonomie@mairie-orly.fr.


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    Professionnel intervenant à domicile

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    Profession :
    Téléphone :
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    Motif d'intervention :
    Etes-vous équipé d’une téléassistance ?
    Eléments d'évaluation à votre domicile

    Eléments d'évaluation à votre domicile

    Personne vivant seule n'ayant pas de visites.
    Protection du soleil (rideaux, volets fermés)
    Réfrigérateur en état de marche.
    Boissons disponibles
    Prise de médicaments ou traitements particuliers
    Personne habillée de façon adaptée
    Personne connaissant les mesures de prévention
    Ventillateur ou climatiseur
    Coordonnées indispensables mises en évidences (telles que : famille, voisin, gardien, pompiers, police, service mairie)
    J'ai bien compris que mes données seront utilisées uniquement dans le cadre du recensement pour la canicule
    Date d'absence du domicile

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