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06.Prévention canicule

Durée approximative de cette démarche :

10 mn

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    Demande d'inscription registre nominatif (plan canicule)

    Demande d'inscription registre nominatif (plan canicule)

    Date de naissance du déclarant :

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    Sollicite mon inscription sur le registre des personnes à contacter en cas de déclenchement du plan d'alerte et d'urgence consécutif à une situation de risques exceptionnels, climatiques ou autres.
    * Qualité de la personne
     
    Je suis informé(e) que cette inscription est facultative et que ma radiation peut être effectuée à tout moment sur simple demande de ma part.
    Je déclare bénéficier de l'intervention

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    Personne de mon entourage à prévenir en cas d'urgence :

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    Compte "Invité" (depuis une application mobile)

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    Commune de naissance

    Département de naissance

    Pays de naissance

    Adresse

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    Mes moyens de contact

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    Courriel

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    Demande d'inscription registre nominatif (plan canicule)

    Demande d'inscription registre nominatif (plan canicule)

    Nom du déclarant :
    Prénoms du déclarant :

    Date de naissance

    Commune de naissance

    Département de naissance

    Pays de naissance

    Adresse du déclarant :
    Téléphone du déclarant :
    Qualité de la personne
    Je déclare bénéficier de l'intervention

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    Nom de l'organisme ou de l'aide extérieure :
    Intervention :
    Téléphone :
    Personne de mon entourage à prévenir en cas d'urgence :

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    Nom : prénoms :
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    Téléphone portable :
    Nom du médecin traitant :
    Période d'absences éventuelles :
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