Inscription "Plan Canicule"

Social

Inscription "Plan Canicule"

Durée approximative de cette démarche :

5 mn

Aide à la saisie

  • La démarche
    La démarche
  • Mes informations
    1 - Mes informations
  • Ma demande
    2 - Ma demande
  • Le récapitulatif
    3 - Le récapitulatif
  • Attention

    Des champs sont non renseignés ou mal renseignés, merci de corriger votre saisie.

    Mon identité

    Mon identité

    *

    *

    *

    Adresse

    Adresse

    Mes moyens de contact

    Mes moyens de contact

    Aide

    Aide

    * Aide

    Les numéros de téléphone ou de mobile doivent être renseignés. Le numéro de mobile doit être renseigné.

    Conditions générales d'utilisation

    Conditions générales d'utilisation

    *

    Données personnelles

    Données Personnelles

    La collecte de vos données personnelles est nécessaire dans le cadre d'une mission d'intérêt public. Votre consentement n'est donc pas nécessaire. Pour en savoir plus sur le traitement de vos données personnelles ainsi que sur vos droits, nous vous invitons à consulter nos mentions d'information.
    Contrôle de sécurité

    Contrôle de sécurité

  • Attention

    Des champs sont non renseignés ou mal renseignés, merci de corriger votre saisie.

    Votre identité

    Votre identité

      Recopier mes informations

    Aide
    Noms, prénom(s) coordonées de(s) enfant(s)

    Noms, prénom(s) coordonées de(s) enfant(s)

    Personne 1 à prévenir en cas d'urgence

    Personne 1 à prévenir en cas d'urgence

    Aide
    Personne 2 à prévenir en cas d'urgence

    Personne 2 à prévenir en cas d'urgence

    Aide
    Médecin traitant

    Médecin traitant

    Aide
    Validation

    Validation

    *
     

    A l'occasion du déclenchement du plan d'alerte et d'urgence (art. L116.3 du code de l'action sociale et des familles),


    CacherVoir la suite
    *
  • Anonyme

    Anonyme

      Cette demande est anonyme
    Compte "Invité" (depuis une application mobile)

    Compte "Invité" (depuis une application mobile)

      Cette demande est anonyme
    Identité

    Identité

    Adresse

    Adresse

     

    Mes moyens de contact

    Mes moyens de contact

    Courriel

    Votre identité

    Votre identité

    Civilité

    Nom de naissance

    Nom usuel

    Prénom(s)

    Numéro

    Nom de la voie

    Bâtiment

    Appartement

    Complément

    Code postal

    Ville

    Pays

    Téléphone
    Courriel
    Vous êtes
    Avez-vous des enfants
    Si oui :
    Noms, prénom(s) coordonées de(s) enfant(s)

    Noms, prénom(s) coordonées de(s) enfant(s)

    Personne 1 à prévenir en cas d'urgence

    Personne 1 à prévenir en cas d'urgence

    Nom et prénom
    Lien de parenté
    Téléphone
    Possède t'il les clefs de votre logement
    Personne 2 à prévenir en cas d'urgence

    Personne 2 à prévenir en cas d'urgence

    Nom et prénom
    Lien de parenté
    Téléphone
    Possède t'il les clefs de votre logement
    Médecin traitant

    Médecin traitant

    Nom
    Téléphone
    Validation

    Validation

    Bénéficiez-vous d'un service de maintien à domicile du C.C.A.S
    Bénéficiez-vous d'un service de maintien à domicile d'un service extérieur
    j'atteste sur l'honneur demander mon inscription sur le registre nominatif en cas de risques climatiques exeptionnels, mi en place conformément au décret n°2004-926 du 1er septembre 2004.
    J'autorise Monsieur le Maire à communiquer les informations nécessaires au représentant de l'Etat dans le département pour pouvoir bénéficier de toutes les actions découlant directement de la mise en oeuvre de ce plan
Patientez...Merci de patienter...