Inscription au registre des personnes vulnérables

C.C.A.S.

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    Prénom de l'inscrit(e)
    Date de naissance de l'inscrit(e)
    Âge de l'inscrit(e)
    Nom du conjoint
    Prénom du conjoint
    Date de naissance du conjoint
    Âge du conjoint(e)

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    RENSEIGNEMENTS SUR L'INSCRIT

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    Etes-vous invalide ou handicapé(e) ?
    Avez-vous des difficultés pour vous déplacer physiquement ?
    Avez-vous la télé-assistance ?
    Adhérez-vous à l'AMPRA
    Si oui, pour quel service ?
    Avez-vous un service d'aide ménagère ou auxiliaire de vie intervenant à domicile ?
    Si oui, quel organisme ?
    Téléphone de l'organisme
    Avez-vous une infirmière régulière ?
    Si oui, veuillez saisir le nom de l'infirmière
    Téléphone de l'infirmière
    Nom du médecin traitant
    L'inscrit peut sortir seul(e) ?
    Périodes d'absences entre juin et septembre (si vous les connaissez)
    CONDITIONS DU LOGEMENT

    CONDITIONS DU LOGEMENT

    Mode de rafraichissement
    Mode de chauffage
    PERSONNES A CONTACTER EN CAS D'URGENCE

    PERSONNES A CONTACTER EN CAS D'URGENCE

    Nom de la personne à contacter n°1
    téléphone du contact n°1
    Nom de la personne à contacter n°2
    téléphone du contact n°2
    PERSONNE PROCHE

    PERSONNE PROCHE

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