* Vous êtes

* A quelle tranche d'âge appartenez-vous ?

* Quelle est votre situation personnelle ?

* Quelle est votre situation professionnelle ?

* Habitez-vous dans un Quartier Prioritaire de la Ville ?

* Avez-vous un médecin traitant ?

Si non, pourquoi ? Je n'arrive pas à trouver un médecin traitantJe n'ai pas de médecin traitantAutre (précisez)

* Avez-vous déjà été concerné par l'une des situations suivantes pour vous-même ? Trouble de l'humeurTrouble anxieuxDépressionAddictionNonAutre (précisez)

* Vous entez-vous isolé socialement ?

* Au cours des 12 derniers mois, avez-vous ressenti un mal-être ?

Si oui, avez-vous été diagnostiqué de ce trouble psychique par un professionnel de santé Oui un trouble anxieux a été poséOui une dépression a été poséeOui un burn-out a été poséAutre (précisez)

* Quelle représentation avez-vous de la santé mentale en général ? (plusieurs choix possibles)

* Aujourd'hui, comment décrieriez-vous votre état de santé mentale ?

* Avez-vous le sentiment d'être attentif à votre état de santé mental ?

Si non, pour quelle(s) raison(s) n'y accordez-vous pas de l'attention ? (plusieurs choix possibles)

Si autre, précisez

* Selon vous, est-ce facile d'échanger sur sa santé mentale avec autrui ?

Si non, pour quelles raisons est-ce si difficile ? Peur du regard des autresDifficile d'admettre ses faiblessesDifficile de savoir à qui s'adresserAutre (précisez)

* Selon vous, quel domaine impacte (ou impacterait) votre état de santé mentale ?

Autre(s)