Gestion de la relation citoyen de votre ville

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Nom 2ème enfant

Prénom 2ème enfant

Date de naissance 2ème enfant

Nom 3ème enfant

Prénom 3ème enfant

Date de naissance 3ème enfant

Nom 4ème enfant

Prénom 4ème enfant

Date de naissance 4ème enfant

changement intervenu dans votre foyer depuis le 1er janvier 2024

* Mariage, concubinage, PACS :

Oui

Non

* Naissance ou arrivée d'un enfant (si oui produire l’acte de naissance ou le livret de famille, pour une adoption ou une garde officielle produire le justificatif) :

Oui

Non

* Séparation, divorce, décès :

Oui

Non

Produire (à la fin de la demande) le jugement ou une attestation de séparation avec lieu de résidence de(s) l'(des)enfant(s)

pensions alimentaires

* Votre foyer verse-il à un autre foyer une pension alimentaire :

Oui (inscrivez le montant ci-dessous)

Non

Inscrivez le montant mensuel versé Aide

* Votre foyer perçoit-il une pension alimentaire :

Oui

Non

Inscrivez le montant mensuel perçu Aide

situation professionnelle du représentant 1

En activité

Oui

Non

Produire (à la fin de la demande) les 3 derniers bulletins de salaires

Chômage :

Oui

Non

Produire (à la fin de la demande) le bulletin de situation ainsi que les derniers relevés de situation Pôle Emploi (avec vos indemnités nettes journalières).

Congé parental :

Oui

Non

Produire (à la fin de la demande) la dernière attestation de paiement CAF

situation professionnelle du representant 2

En activité

Oui

Non

Produire (à la fin de la demande) les 3 derniers bulletins de salaires

Chômage

Oui

Non

Produire (à la fin de la demande) le bulletin de situation ainsi que les derniers relevés de situation Pôle Emploi (avec vos indemnités nettes journalières).

Congé parental :

Oui

Non

Produire (à la fin de la demande) la dernière attestation de paiement CAF

pièces à fournir

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LES JUSTIFICATIFS CI-DESSOUS DEMANDES

Le dernier Avis d'Imposition sur les revenus de chaque parent,
Les 3 derniers bulletins de salaires de chaque parent
La déclaration de revenus à l'URSSAF (ou autre) du dernier trimestre
La dernière attestation de paiement CAF,
Les justificatifs de paiement des indemnités de sécurité sociale si arrêt maladie ou congé maternité,
Jugement concernant la garde de l'enfant
Livret de famille complet

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Autre

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Autre 1

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Autre 2

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Autre 3

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QF - 3 derniers bulletins de salaire représentant 1

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QF - 3 derniers bulletins de salaire représentant 2

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QF - Avis d'imposition

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QF - indemnité pôle emploi

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QF - Jugement concernant la garde de l'enfant (page mode de garde de l'enfant et pension alimentaire)

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QF - Jugement de divorce ou de séparation

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QF - La déclaration de revenus à l'URSSAF (ou autre) du dernier trimestre (pour les professions libérales, les entrepreneurs, les artisans, les commençants).

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QF - La dernière attestation de paiement Caf

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QF - Les justificatis de paiement des indemnités de sécurité sociale

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QF - LIVRET DE FAMILLE COMPLET

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Mariage, concubinage, PACS :

Naissance ou arrivée d'un enfant (si oui produire l’acte de naissance ou le livret de famille, pour une adoption ou une garde officielle produire le justificatif) :

Séparation, divorce, décès :

pensions alimentaires

Votre foyer verse-il à un autre foyer une pension alimentaire :

Inscrivez le montant mensuel versé

Votre foyer perçoit-il une pension alimentaire :

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situation professionnelle du représentant 1

En activité

Chômage :

Congé parental :

situation professionnelle du representant 2

En activité

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Enfance

Dossier Quotient Familial 2025-2026

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