Gestion de la relation citoyen de ...

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Vous habitez ou avez habité la commune de Longjumeau, précisez

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Hébergé

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Si vous êtes hébergé, indiquez par qui

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Si vous êtes locataire, indiquez dans quel type de logement

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Nom et prénom de votre plus proche parent

Lien de parenté

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Ressources mensuelles

* Revenus net du demandeur (salaires, retraite, RSA, Pole emploi)

Revenus net du conjoint (salaires, retraite, RSA, Pole emploi)

Autres revenus

* Rencontrez-vous des difficultés à vous mouvoir seul(e) ?

Oui

Non

* Bénéficiez-vous de l'Allocation Personnalisée à l'Autonomie (APA) ?

Oui

Non

* Bénéficiez-vous de l'Allocation Compensatrice pour Tierce Personne (ACTP) ?

Oui

Non

Foyer souhaité

* Veuillez indiquer les foyers souhaités

Résidence Automne

Résidence Avril

Résidence Madeleine Chemin

Indifférent

Veuillez indiquer le(s) foyer(s) refusé(s)

Résidence Automne

Résidence Avril

Résidence Madeleine Chemin

Motif de la demande

* Veuillez choisir le principal motif de votre demande

Observations

Indiquez ici les éventuelles observations que vous souhaitez porter à la connaissance de l'administration

* J'atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements portés ci-dessus

Pièces jointes

Après avoir scanné l'ensemble des documents nécessaires à votre demande, merci de bien vouloir sélectionner le document concerné dans la liste des pièces administratives en cliquant sur le bouton "Ajouter" ci-dessous, puis téléchargez-le depuis votre ordinateur.
Procédez de même pour chaque document requis.
Veuillez noter que, suivant votre situation, certains documents proposés dans la liste ne vous concerneront pas.

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