Civilité du titulaire de l'acte 
                                
                            
                        
                     
                    
                        
                            Nom de naissance du titulaire de l'acte 
                                
                            
                        
                     
                    
                        
                            Prénom du titulaire de l'acte 
                                
                            
                        
                     
                    
                        
                            Date de naissance du titulaire de l'acte 
                                
                            
                        
                     
                    
                        
                            Ville de naissance du titulaire de l'acte 
                        
                        
                            Département 
                        
                        
                            Pays 
                        
                     
                    
                    
                        
                            Nom de naissance du conjoint 
                                
                            
                        
                     
                    
                    
                        
                            Date de naissance du conjoint 
                                
                            
                        
                     
                    
                        
                            Ville de naissance du conjoint 
                        
                        
                            Département 
                        
                        
                            Pays