Civilité du titulaire de l'acte
Nom de naissance du titulaire de l'acte
Prénom du titulaire de l'acte
Date de naissance du titulaire de l'acte
Ville de naissance du titulaire de l'acte
Département
Pays
Nom de naissance du conjoint
Date de naissance du conjoint
Ville de naissance du conjoint
Département
Pays