Perte d'autonomie

S'inscrire au portage de repas à domicile

Durée approximative de cette démarche :

5 mn

Aide à la saisie

La démarche
1 - Mes informations
2 - Ma demande
3 - Le récapitulatif

Commencer la démarche Annuler la démarche
Aller à l'étape 2 > Annuler la démarche

Attention
Des champs sont non renseignés ou mal renseignés, merci de corriger votre saisie.

Mon identité
Mon identité

* Civilité

* Nom usuel

Nom de naissance

* Prénom(s)

* Date de naissance

Pays de naissance

Département de naissance

Commune de naissance

Adresse
Adresse

* Adresse complète

Numéro

* Nom de la voie

Bâtiment

Appartement

Complément

* Code postal

* Ville

* Pays

Mes moyens de contact
Mes moyens de contact

Téléphone

Mobile

* Courriel

Moyen de contact Les numéros de téléphone ou de mobile doivent être renseignés. Le numéro de mobile doit être renseigné.

Conditions générales d'utilisation
Conditions générales d'utilisation

J'accepte les conditions générales d'utilisation *

Données personnelles
Données Personnelles

La collecte de vos données personnelles est nécessaire dans le cadre d'une mission d'intérêt public. Votre consentement n'est donc pas nécessaire. Pour en savoir plus sur le traitement de vos données personnelles ainsi que sur vos droits, nous vous invitons à consulter nos mentions d'information.

Contrôle de sécurité
Contrôle de sécurité

Aller à l'étape 2 > Annuler la démarche
Aller à l'étape 3 > < Retour à l'étape 1 Annuler la démarche
Attention
Des champs sont non renseignés ou mal renseignés, merci de corriger votre saisie.

FICHE D'INSCRIPTION
FICHE D'INSCRIPTION

Toute demande doit être effectuée 7 jours au minimum avant la date de mise en place.

* Motif de la demande :

* Autre

* Date de début souhaitée

DEMANDEUR
DEMANDEUR

Identité du demandeur
Recopier mes informations Effacer
* Civilité
* Nom de naissance
* Nom usuel
* Prénom(s)

Adresse du demandeur
Recopier mes informations
* Adresse complète
Numéro
* Nom de la voie
Bâtiment
Appartement
Complément
* Code postal
* Ville
* Pays

Interphone
FREQUENCE DES REPAS
FREQUENCE DES REPAS
(Veuillez cochez la case ou les cases correspondante(s))
Lundi Midi
Lundi Soir
Mardi Midi
Mardi Soir
Mercredi Midi
Mercredi Soir
Jeudi Midi
Jeudi Soir
Vendredi Midi
Vendredi Soir
Samedi Midi
Samedi Soir
Dimanche Midi
Dimanche Soir
POSSIBILITES DE REPAS ADAPTES
POSSIBILITES DE REPAS ADAPTES
*
Repas pauvres en sel
Allégés en sucre
Mixés
Sans porc
Repas classique
*Disposez-vous d’un frigo et/ou d’un mode de réchauffage du repas ?
*
Oui
Non
PERSONNE A CONTACTER EN CAS D'URGENCE
PERSONNE A CONTACTER EN CAS D'URGENCE

* Nom :

* Prénom :

Adresse :
Recopier mes informations
* Adresse complète
Numéro
* Nom de la voie
Bâtiment
Appartement
Complément
* Code postal
* Ville
* Pays

* Téléphone

* Lien de parenté avec le bénéficiaire :
Pièces à fournir
Pièces à fournir
Validation des pièces jointes

Ajouter la pièce jointe

Attestation remise clés portage de repas

Vous devez obligatoirement joindre votre Attestation remise clés portage de repas

*

Ajouter la pièce jointe

Avis d'imposition ou de non-imposition

Vous devez obligatoirement joindre votre Avis d'imposition ou de non-imposition

*

Ajouter la pièce jointe

Certificat médical portage de repas

Vous devez obligatoirement joindre votre Certificat médical portage de repas

*

Ajouter la pièce jointe

Justificatif de domicile de moins de 3 mois

Vous devez obligatoirement joindre votre Justificatif de domicile de moins de 3 mois

*

Ajouter la pièce jointe

Justificatif d'identité

Vous devez obligatoirement joindre votre Justificatif d'identité
CONSENTEMENT
CONSENTEMENT

* Je soussigné(e) :

* Déclare avoir pris connaissance

du règlement intérieur et l’accepter dans son intégralité.

Cacher Voir la suite
Aller à l'étape 3 > < Retour à l'étape 1 Annuler la démarche
< Retour à l'étape 2 Annuler la démarche
- Le demandeur
- La demande
Anonyme
Anonyme
Cette demande est anonyme

Compte "Invité" (depuis une application mobile)
Compte "Invité" (depuis une application mobile)
Cette demande est anonyme

Identité
Identité

Civilité

Nom usuel

Nom de naissance

Prénom(s)

Date de naissance

Commune de naissance

Département de naissance

Pays de naissance

Adresse
Adresse

Numéro

Nom de la voie

Bâtiment

Appartement

Complément

Code postal

Ville

Pays

Mes moyens de contact
Mes moyens de contact

Téléphone

Mobile

Courriel

Moyen de contact Courriel

FICHE D'INSCRIPTION
FICHE D'INSCRIPTION

Motif de la demande :

Date de début souhaitée

DEMANDEUR
DEMANDEUR

Civilité

Nom de naissance

Nom usuel

Prénom(s)

Numéro

Nom de la voie

Bâtiment

Appartement

Complément

Code postal

Ville

Pays

Interphone

FREQUENCE DES REPAS
FREQUENCE DES REPAS

(Veuillez cochez la case ou les cases correspondante(s))

POSSIBILITES DE REPAS ADAPTES
POSSIBILITES DE REPAS ADAPTES

PERSONNE A CONTACTER EN CAS D'URGENCE
PERSONNE A CONTACTER EN CAS D'URGENCE

Nom :

Prénom :

Numéro

Nom de la voie

Bâtiment

Appartement

Complément

Code postal

Ville

Pays

Téléphone

Lien de parenté avec le bénéficiaire :

Pièces à fournir
Pièces à fournir

CONSENTEMENT
CONSENTEMENT

Je soussigné(e) :

Déclare avoir pris connaissance
< Retour à l'étape 2 Annuler la démarche