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Demande d'inscription sur le registre nominatif (plan canicule)

Durée approximative de cette démarche :

10 mn

Aide à la saisie

  • La démarche
    La démarche
  • Mes informations
    1 - Mes informations
  • Ma demande
    2 - Ma demande
  • Le récapitulatif
    3 - Le récapitulatif

  • L'enregistrement de votre demande se déroule en plusieurs étapes. Le nombre et le contenu des étapes affichées varient selon le type de démarche et les options choisies par la mairie.

    Voici les étapes pouvant être affichées :

    • Etape Mon rendez-vous
      Sur cette page, vous saisissez un rendez-vous en lien avec la demande.
      Cette étape s'affiche uniquement si la demande nécessite une prise de rendez-vous.
       
    • Etape Mes informations
      Sur cette page, vous saisissez les informations vous concernant.
      Si vous êtes sur votre compte citoyen, celles-ci sont automatiquement renseignées.
      Vous pouvez néanmoins choisir d'être informé du suivi de votre demande par un moyen autre que celui précisé sur votre compte citoyen.
       
    • Etape Choix des personnes
      Si besoin, cette page permet de sélectionner les personnes concernées par la demande.
       
    • Etape Ma demande
      Cette page correspond au formulaire permettant de saisir votre demande. Elle est donc différente d'une demande à une autre.
       
    • Etape Le récapitulatif
      Cette page récapitule les informations que vous avez saisies dans le formulaire.
      Vous pouvez ainsi les vérifier avant de valider votre demande.
       
  • Attention

    Des champs sont non renseignés ou mal renseignés, merci de corriger votre saisie.

    Mon identité

    Mon identité

    *

    *

    *

    Adresse

    Adresse

    Mes moyens de contact

    Mes moyens de contact

    Aide

    Aide

    * Aide

    Les numéros de téléphone ou de mobile doivent être renseignés.

    Condition générale d'utilisation

    Condition générale d'utilisation

    *

    Données personnelles

    Données Personnelles

    La collecte de vos données personnelles est nécessaire dans le cadre d'une mission d'intérêt public. Votre consentement n'est donc pas nécessaire. Pour en savoir plus sur le traitement de vos données personnelles ainsi que sur vos droits, nous vous invitons à consulter nos mentions d'information.
    Contrôle de sécurité

    Contrôle de sécurité

  • Attention

    Des champs sont non renseignés ou mal renseignés, merci de corriger votre saisie.

    Identité du demandeur

    Identité du demandeur

    Identité

     Recopier mes informations  Effacer

    Adresse

      Recopier mes informations

    Aide
    Coordonnées de la personne ayant établi la demande [s’il ne s’agit pas de l’intéressé(e )]

    Coordonnées de la personne ayant établi la demande [s’il ne s’agit pas de l’intéressé(e )]

    Identité

     Recopier mes informations  Effacer

    Aide
    Adresse

      Recopier mes informations

    Autres informations concernant l'intéressé(e) :

    Autres informations concernant l'intéressé(e) :

    Service intervenant à domicile (aide à domicile, service de soins à domicile, ...) :

    Service intervenant à domicile (aide à domicile, service de soins à domicile, ...) :

    Adresse

      Recopier mes informations

    Aide
    Coordonnées de votre médecin traitant :

    Coordonnées de votre médecin traitant :

    Adresse :

      Recopier mes informations

    Aide
    Personne à prévenir en cas de nécessité :

    Personne à prévenir en cas de nécessité :

    Identité

     Recopier mes informations  Effacer

    Aide
  • Anonyme

    Anonyme

      Cette demande est anonyme
    Compte "Invité" (depuis une application mobile)

    Compte "Invité" (depuis une application mobile)

      Cette demande est anonyme
    Identité

    Identité

    Adresse

    Adresse

     

    Mes moyens de contact

    Mes moyens de contact

    Courriel

    Identité du demandeur

    Identité du demandeur

    Civilité

    Nom de naissance

    Nom usuel

    Prénom(s)

    Numéro

    Nom de la voie

    Bâtiment

    Appartement

    Complément

    Code postal

    Ville

    Pays

    Contact
    Qualité de l'intéressé(e)
    Si personne adulte handicapée :
    Coordonnées de la personne ayant établi la demande [s’il ne s’agit pas de l’intéressé(e )]

    Coordonnées de la personne ayant établi la demande [s’il ne s’agit pas de l’intéressé(e )]

    Civilité

    Nom de naissance

    Nom usuel

    Prénom(s)

    Téléphone

    Numéro

    Nom de la voie

    Bâtiment

    Appartement

    Complément

    Code postal

    Ville

    Pays

    Autres informations concernant l'intéressé(e) :

    Autres informations concernant l'intéressé(e) :

    Heure ou plage horaire à laquelle vous êtes le plus susceptible d'être joignable par nos services :
    Bénéficiez-vous d’un service de télé-alarme :
    Service intervenant à domicile (aide à domicile, service de soins à domicile, ...) :

    Service intervenant à domicile (aide à domicile, service de soins à domicile, ...) :

    Nom, Prénoms (ou raison sociale) :

    Numéro

    Nom de la voie

    Bâtiment

    Appartement

    Complément

    Code postal

    Ville

    Pays

    Téléphone
    Coordonnées de votre médecin traitant :

    Coordonnées de votre médecin traitant :

    Nom - Prénoms :

    Numéro

    Nom de la voie

    Bâtiment

    Appartement

    Complément

    Code postal

    Ville

    Pays

    Téléphone :
    Personne à prévenir en cas de nécessité :

    Personne à prévenir en cas de nécessité :

    Civilité

    Nom de naissance

    Nom usuel

    Prénom(s)

    Téléphone :
    Lien avec l'intéressé(e) : (parenté, représentant légal, ami ou proche,...)
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