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Petite Enfance

Demande d'accueil régulier (collectif ou individuel)

Durée approximative de cette démarche :

10 mn

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    DEMANDE D'ACCUEIL REGULIER

    DEMANDE D'ACCUEIL REGULIER

    * Type d'accueil (possibilité de cocher les deux cases)
    Demande
    IDENTITE DU PARENT 1

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    Aide
    Aide
    IDENTITE DU PARENT 2

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    ALLOCATIONS FAMILIALES

    ALLOCATIONS FAMILIALES

    AUTORISATION

    AUTORISATION

    *
    SITUATION FAMILIALE

    SITUATION FAMILIALE

    Naissances multiples
    Fratrie au multi-accueil
    MOTIF PRINCIPAL DE LA DEMANDE

    MOTIF PRINCIPAL DE LA DEMANDE

    Raison
    ENFANT 1 CONCERNE PAR L'ACCUEIL

    ENFANT 1 CONCERNE PAR L'ACCUEIL

    Modalités d'accueil
     
    Indiquer la tranche horaire d'accueil souhaitée pour chaque jour
    CacherVoir la suite
    Ce planning s'applique également aux vacances scolaires
    Problèmes de santé ou handicap de l'enfant
    Problèmes de santé ou handicap du parent à l'appui de la demande
    L'enfant a-t-il déjà été gardé ?
    ENFANT 2 CONCERNE PAR L'ACCUEIL

    ENFANT 2 CONCERNE PAR L'ACCUEIL

    Modalités d'accueil
     
    Indiquer la tranche horaire d'accueil souhaité pour chaque jour
    CacherVoir la suite
    Ce planning s'applique également aux vacances scolaires
    Problèmes de santé ou handicap de l'enfant
    Problème de santé ou handicap du parent à l'appui de la demande
    L'enfant a-t-il déjà été gardé ?
    ENFANT 3 CONCERNE PAR L'ACCUEIL

    ENFANT 3 CONCERNE PAR L'ACCUEIL

    Modalités d'accueil
     
    Indiquer la tranche horaire d'accueil souhaité pour chaque jour
    CacherVoir la suite
    Ce planning s'applique également aux vacances scolaires
    Problèmes de santé ou handicap de l'enfant
    Problèmes de santé ou handicap du parent à l'appui de la demande
    L'enfant a-t-il déjà été gardé ?
    ATTESTATION SUR L'HONNEUR

    ATTESTATION SUR L'HONNEUR

    Je soussigné(e)
     
    *
    PIECES A JOINDRE

    PIECES A JOINDRE

    -
    Pièces d'identité des deux parents
    -
    Justificatif de domicile
    -
    Copie du jugement de divorce si nécessaire
    -
    Copie intégrale de l'acte de naissance
    -
    Scan du planning professionnel si besoin
    -
    3 dernières fiches de paie ou attestation de formation
    -
    Dernier avis d'imposition des deux parents
    -
    Attestation de la CAF
     
    Le dossier ne sera recevable que si les pièces justificatives sont fournies (possibilité de transmettre les pièces par mail, courrier ou directement sur place).
    • Ajouter la pièce jointe 3 dernières fiches de paie ou attestation de formation
      Ajouter la pièce jointe
      3 dernières fiches de paie ou attestation de formation
      Vous devez obligatoirement joindre votre 3 dernières fiches de paie ou attestation de formation
    • Ajouter la pièce jointe Attestation de la CAF
      Ajouter la pièce jointe
      Attestation de la CAF
      Vous devez obligatoirement joindre votre Attestation de la CAF
    • Ajouter la pièce jointe Copie du jugement de divorce si nécessaire
      Ajouter la pièce jointe
      Copie du jugement de divorce si nécessaire
      Vous devez obligatoirement joindre votre Copie du jugement de divorce si nécessaire
    • Ajouter la pièce jointe Copie intégrale de l'acte de naissance
      Ajouter la pièce jointe
      Copie intégrale de l'acte de naissance
      Vous devez obligatoirement joindre votre Copie intégrale de l'acte de naissance
    • Ajouter la pièce jointe Dernier avis d'imposition des deux parents
      Ajouter la pièce jointe
      Dernier avis d'imposition des deux parents
      Vous devez obligatoirement joindre votre Dernier avis d'imposition des deux parents
    • Ajouter la pièce jointe Justificatif de domicile de - de 3 mois et au nom du demandeur
      Ajouter la pièce jointe
      Justificatif de domicile de - de 3 mois et au nom du demandeur
      Vous devez obligatoirement joindre votre Justificatif de domicile de - de 3 mois et au nom du demandeur
    • Ajouter la pièce jointe Pièces d'identité des parents
      Ajouter la pièce jointe
      Pièces d'identité des parents
      Vous devez obligatoirement joindre votre Pièces d'identité des parents
    • Ajouter la pièce jointe Scan du planning du professionnel si besoin
      Ajouter la pièce jointe
      Scan du planning du professionnel si besoin
      Vous devez obligatoirement joindre votre Scan du planning du professionnel si besoin
  • Anonyme

    Anonyme

      Cette demande est anonyme
    Compte "Invité" (depuis une application mobile)

    Compte "Invité" (depuis une application mobile)

      Cette demande est anonyme
    Identité

    Identité

    Civilité

    Nom usuel

    Nom de naissance

    Prénom(s)

    Date de naissance

    Commune de naissance

    Département de naissance

    Adresse

    Adresse

    Numéro  

    Nom de la voie

    Bâtiment

    Appartement

    Complément

    Code postal

    Ville

    Pays

    Mes moyens de contact

    Mes moyens de contact

    Téléphone

    Mobile

    Courriel

    Moyen de contact Courriel

    DEMANDE D'ACCUEIL REGULIER

    DEMANDE D'ACCUEIL REGULIER

    Type d'accueil (possibilité de cocher les deux cases)
    Date de la demande
    Demande
    IDENTITE DU PARENT 1

    IDENTITE DU PARENT 1

    Civilité
    Nom
    Prénom

    Numéro

    Nom de la voie

    Bâtiment

    Appartement

    Complément

    Code postal

    Ville

    Pays

    Téléphone fixe
    Téléphone portable
    Courriel
    Profession
    Nom de l'employeur
    Adresse du lieu de travail
    Téléphone travail
    IDENTITE DU PARENT 2

    IDENTITE DU PARENT 2

    Civilité
    Nom
    Prénom

    Numéro

    Nom de la voie

    Bâtiment

    Appartement

    Complément

    Code postal

    Ville

    Pays

    Téléphone fixe
    Téléphone portable
    Courriel
    Profession
    Nom de l'employeur
    Adresse du lieu de travail
    Téléphone travail
    ALLOCATIONS FAMILIALES

    ALLOCATIONS FAMILIALES

    Nom de la caisse
    Numéro d'allocataire
    AUTORISATION

    AUTORISATION

    Je soussigné :
    Autorise le CCAS, à consulter le service CDAP (Consultation du Dossier Allocataire par les Partenaires : service de la CAF) pour le calcul de mon tarif horaire
    SITUATION FAMILIALE

    SITUATION FAMILIALE

    Situation familiale
    Nombre total d'enfants dans la famille
    Naissances multiples
    Fratrie au multi-accueil
    MOTIF PRINCIPAL DE LA DEMANDE

    MOTIF PRINCIPAL DE LA DEMANDE

    Raison
    Observation :
    ENFANT 1 CONCERNE PAR L'ACCUEIL

    ENFANT 1 CONCERNE PAR L'ACCUEIL

    Nom
    Prénom
    Sexe
    Date de naissance (réelle ou prévue)
    Date prévisible d'accueil
    Modalités d'accueil
    Lundi
    Mardi
    Mercredi
    Jeudi
    Vendredi
    Volume horaire hebdomadaire
    Ce planning s'applique également aux vacances scolaires
    Observations
    Problèmes de santé ou handicap de l'enfant
    Observations
    Problèmes de santé ou handicap du parent à l'appui de la demande
    Observations
    L'enfant a-t-il déjà été gardé ?
    Si oui, de quel mode de garde bénéficiait-il ?
    ENFANT 2 CONCERNE PAR L'ACCUEIL

    ENFANT 2 CONCERNE PAR L'ACCUEIL

    Nom
    Prénom
    Sexe
    Date de naissance (réelle ou prévue)
    Date prévisible d'accueil
    Modalités d'accueil
    Lundi
    Mardi
    Mercredi
    Jeudi
    Vendredi
    Volume horaire hebdomadaire
    Ce planning s'applique également aux vacances scolaires
    Observations
    Problèmes de santé ou handicap de l'enfant
    Observations
    Problème de santé ou handicap du parent à l'appui de la demande
    Observations
    L'enfant a-t-il déjà été gardé ?
    Si oui, de quel mode de garde bénéficiait-il ?
    ENFANT 3 CONCERNE PAR L'ACCUEIL

    ENFANT 3 CONCERNE PAR L'ACCUEIL

    Nom
    Prénom
    Sexe
    Date de naissance (réelle ou prévue)
    Date prévisible d'accueil
    Modalités d'accueil
    Lundi
    Mardi
    Mercredi
    Jeudi
    Vendredi
    Volume horaire hebdomadaire
    Ce planning s'applique également aux vacances scolaires
    Observations
    Problèmes de santé ou handicap de l'enfant
    Observations
    Problèmes de santé ou handicap du parent à l'appui de la demande
    Observations
    L'enfant a-t-il déjà été gardé ?
    Si oui, de quel mode de garde bénéficiait-il ?
    ATTESTATION SUR L'HONNEUR

    ATTESTATION SUR L'HONNEUR

    Fait à Chassieu, le
    Nom
    Prénom
    j'atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements donnés et suis informé que toute fausse déclaration est susceptible de poursuite judiciaire (Article 441-6 du Code Pénal)
    PIECES A JOINDRE

    PIECES A JOINDRE

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