Rencontres électriques

Inscription aux rencontres électriques - Atelier danse

Durée approximative de cette démarche :

5 mn

Aide à la saisie

La démarche
1 - Mes informations
2 - Ma demande
3 - Le récapitulatif

Commencer la démarche Annuler la démarche
Aller à l'étape 2 > Annuler la démarche

Attention
Des champs sont non renseignés ou mal renseignés, merci de corriger votre saisie.

Mon identité
Mon identité

* Civilité

* Nom usuel

* Prénom(s)

Pays de naissance

Adresse
Adresse

* * Adresse complète

Numéro

* * Nom de la voie

Bâtiment

Appartement

Complément

* * Code postal

* * Ville

* * Pays

Mes moyens de contact
Mes moyens de contact

Téléphone

Mobile

* Courriel

Moyen de contact Les numéros de téléphone ou de mobile doivent être renseignés. Le numéro de mobile doit être renseigné.

Conditions générales d'utilisation
Conditions générales d'utilisation

J'accepte les conditions générales d'utilisation *

Données personnelles
Données Personnelles
La collecte de vos données personnelles est nécessaire dans le cadre d'une mission d'intérêt public. Votre consentement n'est donc pas nécessaire. Pour en savoir plus sur le traitement de vos données personnelles ainsi que sur vos droits, nous vous invitons à consulter nos mentions d'information.

Contrôle de sécurité
Contrôle de sécurité

Aller à l'étape 2 > Annuler la démarche
Aller à l'étape 3 > < Retour à l'étape 1 Annuler la démarche
Attention
Des champs sont non renseignés ou mal renseignés, merci de corriger votre saisie.

REPRESENTANT(E) LEGAL(E)
REPRESENTANT(E) LEGAL(E)

* Nom du représentant légal

* Prénom du représentant légal

* Téléphone

* Adresse mail

* Je soussigné(e)

* Déclare inscrire mon enfant au stage intitulé Rencontres Electriques qui se déroulera à Pôle Sud, centre de formations musicales à St-Vincent-de-Tyrosse du 20 au 24 octobre 2025

* Déclare avoir souscrit, au nom de mon enfant, une assurance de responsabilité civile, notamment vis à vis des dommages corporels et matériels
PARTICIPANT
PARTICIPANT

* Nom

* Prénom
Sexe
Fille
Garçon
* Date de naissance

* Espace jeunes de rattachement

* Je souhaite participer au stage intitulé Rencontres Electriques et je m’engage à respecter : Les consignes données par les organisateurs (horaires, matériel, activités…), les personnes et l’environnement.

Règlement intérieur à consulter

* J’ai pris connaissance du règlement
QUESTIONNAIRE MEDICAL (à remplir avec le participant et le responsable légal)
QUESTIONNAIRE MEDICAL (à remplir avec le participant et le responsable légal)

L'ensemble des questions portent sur la période de l'année qui s'est écoulée.
* Es-tu allé (e) à l'hôpital pendant toute une journée ou plusieurs jours ?
Oui
Non
* As-tu été opéré (e) ?
Oui
Non
* As-tu beaucoup plus grandi que les autres années ?
Oui
Non
* As-tu beaucoup maigri ou grossi ?
Oui
Non
* As-tu eu la tête qui tourne pendant un effort ?
Oui
Non
* As-tu perdu connaissance ou es-tu tombé sans te souvenir de ce qui s'était passé ?
Oui
Non
* As-tu reçu un ou plusieurs chocs violents qui t'ont obligé à interrompre un moment une séance de sport ?
Oui
Non
* As-tu eu beaucoup de mal à respirer pendant un effort par rapport à d'habitude ?
Oui
Non
* As-tu eu beaucoup de mal à respirer après un effort ?
Oui
Non
* As-tu eu mal dans la poitrine ou des palpitations (le cœur qui bat très vite) ?
Oui
Non
* As-tu commencé à prendre un nouveau médicament tous les jours et pour longtemps ?
Oui
Non
* As-tu arrêté le sport à cause d'un problème de santé pendant un mois ou plus ?
Oui
Non
Depuis un certain temps (plus de 2 semaines)
* Te sens-tu très fatigué (e) ?
Oui
Non
* As-tu du mal à t'endormir ou te réveilles-tu souvent dans la nuit ?
Oui
Non
* Sens-tu que tu as moins faim ? que tu manges moins ?
Oui
Non
* Te sens-tu triste ou inquiet ?
Oui
Non
* Pleures-tu plus souvent ?
Oui
Non
* Ressens-tu une douleur ou un manque de force à cause d'une blessure faite cette année
Oui
Non
Aujourd'hui
* Penses-tu quelquefois à arrêter de faire du sport ou à changer de sport ?
Oui
Non
* Penses-tu avoir besoin de voir ton médecin pour continuer le sport ?
Oui
Non
* Souhaites-tu signaler quelque chose de plus concernant ta santé ?
Oui
Non
Questions à faire remplir par tes parents
* Quelqu'un dans votre famille proche a-t-il eu une maladie grave du cœur ou du cerveau, ou est-il décédé subitement avant l'âge de 50 ans ?
Oui
Non
* Etes-vous inquiet pour son poids ? Trouvez-vous qu'il se nourrit trop ou pas assez ?
Oui
Non
* Avez-vous manqué l'examen de santé prévu à l'âge de votre enfant chez le médecin ? (Cet examen médical est prévu à l'âge de 2 ans, 3 ans, 4 ans, 5 ans, entre 8 et 9 ans, entre 11 et 13 ans et entre 15 et 16 ans.)
Oui
Non
Justificatif à fournir
Merci de joindre un CERTIFICAT MEDICAL justifiant d’aucune contre-indication clinique à la pratique de la danse pour les rencontres électriques
Validation des pièces jointes

Ajouter la pièce jointe

Certificat médical de non contre indication

Vous devez obligatoirement joindre votre Certificat médical de non contre indication
RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT LE JEUNE
RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT LE JEUNE
Validation des pièces jointes

*

Ajouter la pièce jointe

Photocopie du carnet de santé

Vous devez obligatoirement joindre votre Photocopie du carnet de santé
* Le jeune suit-il un traitement médical ?
Oui
Non
Validation des pièces jointes

Ajouter la pièce jointe

Ordonnance récente

Vous devez obligatoirement joindre votre Ordonnance récente
* Asthme
Oui
Non
* Allergies alimentaires
Oui
Non
* Allergies médicamenteuses
Oui
Non
Autres allergies

Précisez la cause de l'allergie et la conduite à tenir

Indiquez ci-après les difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation) en précisant les dates et les précautions à prendre.

Renseignements complémentaires utiles (port de lentilles, des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaires, etc…)
Médecin traitant
Médecin traitant

* Nom du médecin traitant

* Téléphone du médecin traitant
Engagement
Engagement

En tant que responsable légal de l'enfant

* Je déclare que les renseignements portés sur cette fiche sont exactes

* J'autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant.
Validation des pièces jointes

*

Ajouter la pièce jointe

Droit à l'image

Vous devez obligatoirement joindre votre Droit à l'image
Autorisation de reproduction et de représentation de photographies et vidéos (Personne mineure)
En conséquence de quoi et conformément aux dispositions relatives au droit à l’image et au droit au nom, j’autorise MACS à fixer, reproduire et communiquer au public les photographies et images vidéo prises dans le cadre de la présente, pour une durée de 3 ans à compter de la date de la signature et à disposer pleinement et irrévocablement des images fixes ou en mouvement, de mon enfant et/ou sa voix, ensemble ou séparément, et/ou son prénom, et/ou son nom, captés, enregistrés, filmés et/ou photographiés ensemble ou séparément.

Je déclare avoir été pleinement et préalablement informé (e) du fait que l’ensemble des photos et enregistrements sonores et/ou visuels pourraient donner lieu à une ou plusieurs diffusions auprès du public. Les photographies et vidéos pourront être exploitées et utilisées directement par MACS, dans le monde entier, dans le cadre de supports de communication ci-dessous nommés :
- affiches (inclus 4x3m / 118x175cm / 118x350 / 200x150),
- site internet de MACS,
- réseaux sociaux (Facebook, Twitter, Instagram...),
- plaquette, bulletin communautaire, rapport d’activité, journal interne, flyer, publicité,
- autre document édité par la Communauté de communes,
- vidéo, projection publique,
- powerpoint.

Autorisation de reproduction et de représentation de photographies et vidéos (Personne mineure) bis
J'accepte expressément que son nom et/ou prénom et toutes autres informations dans le cadre susvisé soient éventuellement cités à l'occasion de l'exploitation des enregistrements et renonce à toute rémunération sous quelque forme que ce soit. J'accepte la possibilité que les enregistrements ou photos ne soient pas diffusés ni utilisés. La présente autorisation est personnelle et incessible, et ne s'applique qu'à l'exploitation selon les moyens, procédés et supports explicitement mentionnés.
MACS, en tant que bénéficiaire de l'autorisation s'interdit expressément de procéder à une exploitation des photographies ou vidéos susceptible de porter atteinte à la vie privée ou à la réputation, ou toute autre exploitation préjudiciable au regard des lois et règlements en vigueur.
Selon l'article 38 et 40 de la loi du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, la personne photographiée ou filmée ou ses représentants légaux ont un droit d'opposition sur le traitement des données à caractère personnel ainsi qu'un droit de rectification.
La personne est en droit de demander la rectification des informations inexactes la concernant, de s'opposer, pour des motifs légitimes à figurer dans un fichier, et à ce que les données la concernant soient diffusées, transmises ou conservées auprès de Service communication de MACS, Allée des Camélias, 40230 Saint-Vincent-de-Tyrosse; service.communication@cc-macs.org.

Cacher Voir la suite

Autorisation de reproduction et de représentation de photographies et vidéos (Personne mineure) suite
Je ne pourrai prétendre à aucune rémunération, sous quelque forme que ce soit, pour l'exploitation des droits visés aux présentes. Je garantis que je ne suis pas lié par un contrat exclusif relatif à l'utilisation de l'image ou du nom de mon enfant.
En outre, les données à caractère personnel peuvent être conservées dans la mesure où elles seront traitées exclusivement à des fins archivistiques dans l'intérêt public conformément à l'article 89, paragraphe 1 du règlement sur la protection des données personnelles.

Cacher Voir la suite

RGPD
Le présent formulaire sert à l’enregistrement de votre inscription pour la manifestation Rencontres Electriques de la communauté de communes MACS, le service enfance jeunesse est le responsable du traitement. Les données communiquées servent à traiter les demandes d’inscriptions. Seuls les agents du service enfance jeunesse sont habilités à accéder aux données communiquées. La durée de conservation des données est fixée à 3 ans maximum. La base juridique de traitement de données personnelles est votre consentement ou notre intérêt légitime en tant que communauté de communes MACS. Conformément à loi européenne RGPD, vous disposez d’un droit d’accès, portabilité, rectification à vos données personnelles ainsi que du droit d’opposition, d’effacement et de limitation au traitement de vos données personnelles pour motifs légitimes. Vous pouvez exercer vos droits à l’adresse dpd@cc-macs.org. En cas de non réponse sous 30 jours, vous êtes en droit d’introduire une réclamation auprès de la CNIL.

Cacher Voir la suite
Aller à l'étape 3 > < Retour à l'étape 1 Annuler la démarche
< Retour à l'étape 2 Annuler la démarche
- Le demandeur
- La demande
Anonyme
Anonyme
Cette demande est anonyme

Compte "Invité" (depuis une application mobile)
Compte "Invité" (depuis une application mobile)
Cette demande est anonyme

Identité
Identité

Civilité

Nom usuel

Prénom(s)

Pays de naissance

Adresse
Adresse

Numéro

Nom de la voie

Bâtiment

Appartement

Complément

Code postal

Ville

Pays

Mes moyens de contact
Mes moyens de contact

Téléphone

Mobile

Courriel

Moyen de contact Courriel

REPRESENTANT(E) LEGAL(E)
REPRESENTANT(E) LEGAL(E)

Nom du représentant légal

Prénom du représentant légal

Téléphone

Adresse mail

Je soussigné(e)

Déclare inscrire mon enfant au stage intitulé Rencontres Electriques qui se déroulera à Pôle Sud, centre de formations musicales à St-Vincent-de-Tyrosse du 20 au 24 octobre 2025

Déclare avoir souscrit, au nom de mon enfant, une assurance de responsabilité civile, notamment vis à vis des dommages corporels et matériels

PARTICIPANT
PARTICIPANT

Nom

Prénom

Sexe

Date de naissance

Espace jeunes de rattachement

Je souhaite participer au stage intitulé Rencontres Electriques et je m’engage à respecter : Les consignes données par les organisateurs (horaires, matériel, activités…), les personnes et l’environnement.

J’ai pris connaissance du règlement

QUESTIONNAIRE MEDICAL (à remplir avec le participant et le responsable légal)
QUESTIONNAIRE MEDICAL (à remplir avec le participant et le responsable légal)

Es-tu allé (e) à l'hôpital pendant toute une journée ou plusieurs jours ?

As-tu été opéré (e) ?

As-tu beaucoup plus grandi que les autres années ?

As-tu beaucoup maigri ou grossi ?

As-tu eu la tête qui tourne pendant un effort ?

As-tu perdu connaissance ou es-tu tombé sans te souvenir de ce qui s'était passé ?

As-tu reçu un ou plusieurs chocs violents qui t'ont obligé à interrompre un moment une séance de sport ?

As-tu eu beaucoup de mal à respirer pendant un effort par rapport à d'habitude ?

As-tu eu beaucoup de mal à respirer après un effort ?

As-tu eu mal dans la poitrine ou des palpitations (le cœur qui bat très vite) ?

As-tu commencé à prendre un nouveau médicament tous les jours et pour longtemps ?

As-tu arrêté le sport à cause d'un problème de santé pendant un mois ou plus ?

Te sens-tu très fatigué (e) ?

As-tu du mal à t'endormir ou te réveilles-tu souvent dans la nuit ?

Sens-tu que tu as moins faim ? que tu manges moins ?

Te sens-tu triste ou inquiet ?

Pleures-tu plus souvent ?

Ressens-tu une douleur ou un manque de force à cause d'une blessure faite cette année

Penses-tu quelquefois à arrêter de faire du sport ou à changer de sport ?

Penses-tu avoir besoin de voir ton médecin pour continuer le sport ?

Souhaites-tu signaler quelque chose de plus concernant ta santé ?

Quelqu'un dans votre famille proche a-t-il eu une maladie grave du cœur ou du cerveau, ou est-il décédé subitement avant l'âge de 50 ans ?

Etes-vous inquiet pour son poids ? Trouvez-vous qu'il se nourrit trop ou pas assez ?

Avez-vous manqué l'examen de santé prévu à l'âge de votre enfant chez le médecin ? (Cet examen médical est prévu à l'âge de 2 ans, 3 ans, 4 ans, 5 ans, entre 8 et 9 ans, entre 11 et 13 ans et entre 15 et 16 ans.)

Certificat médical

RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT LE JEUNE
RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT LE JEUNE

Photocopie du carnet de santé

Le jeune suit-il un traitement médical ?

Ordonnance récente

Asthme

Allergies alimentaires

Allergies médicamenteuses

Autres allergies

Précisez la cause de l'allergie et la conduite à tenir

Indiquez ci-après les difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation) en précisant les dates et les précautions à prendre.

Renseignements complémentaires utiles (port de lentilles, des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaires, etc…)

Médecin traitant
Médecin traitant

Nom du médecin traitant

Téléphone du médecin traitant

Engagement
Engagement

Je déclare que les renseignements portés sur cette fiche sont exactes

J'autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant.

Droit à l'image
< Retour à l'étape 2 Annuler la démarche