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Rencontres électriques

Inscription aux rencontres électriques - Atelier musique - autres instruments (cuivres ...)

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    En tant que responsable légal de l'enfant

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    Autorisation de reproduction et de représentation de photographies et vidéos (Personne mineure)

    En conséquence de quoi et conformément aux dispositions relatives au droit à l’image et au droit au nom, j’autorise MACS à fixer, reproduire et communiquer au public les photographies et images vidéo prises dans le cadre de la présente, pour une durée de 3 ans à compter de la date de la signature et à disposer pleinement et irrévocablement des images fixes ou en mouvement, de mon enfant et/ou sa voix, ensemble ou séparément, et/ou son prénom, et/ou son nom, captés, enregistrés, filmés et/ou photographiés ensemble ou séparément.

     

    Je déclare avoir été pleinement et préalablement informé (e) du fait que l’ensemble des photos et enregistrements sonores et/ou visuels pourraient donner lieu à une ou plusieurs diffusions auprès du public. Les photographies et vidéos pourront être exploitées et utilisées directement par MACS, dans le monde entier, dans le cadre de supports de communication ci-dessous nommés :

    - affiches (inclus 4x3m / 118x175cm / 118x350 / 200x150),

    - site internet de MACS,

    - réseaux sociaux (Facebook, Twitter, Instagram...),

    - plaquette, bulletin communautaire, rapport d’activité, journal interne, flyer, publicité,

    - autre document édité par la Communauté de communes,

    - vidéo, projection publique,

    - powerpoint.

     

    J’accepte expressément que son nom et/ou prénom et toutes autres informations dans le cadre susvisé soient éventuellement cités à l’occasion de l’exploitation des enregistrements et renonce à toute rémunération sous quelque forme que ce soit. J’accepte la possibilité que les enregistremen

    RGPD

    Le présent formulaire sert à l’enregistrement de votre inscription pour la manifestation Rencontres Electriques de la communauté de communes MACS, le service enfance jeunesse est le responsable du traitement. Les données communiquées servent à traiter les demandes d’inscriptions. Seuls les agents du service enfance jeunesse sont habilités à accéder aux données communiquées. La durée de conservation des données est fixée à 3 ans maximum. La base juridique de traitement de données personnelles est votre consentement ou notre intérêt légitime en tant que communauté de communes MACS. Conformément à loi européenne RGPD, vous disposez d’un droit d’accès, portabilité, rectification à vos données personnelles ainsi que du droit d’opposition, d’effacement et de limitation au traitement de vos données personnelles pour motifs légitimes. Vous pouvez exercer vos droits à l’adresse dpd@cc-macs.org. En cas de non réponse sous 30 jours, vous êtes en droit d’introduire une réclamation auprès de la CNIL.


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    Nom de représentant légal
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    Je soussigné(e)
    Déclare inscrire mon enfant au stage intitulé Rencontres Electriques qui se déroulera à Pôle Sud, centre de formations musicales à St-Vincent-de-Tyrosse du 20 au 24 octobre 2025
    Déclare avoir souscrit, au nom de mon enfant, une assurance de responsabilité civile, notamment vis à vis des dommages corporels et matériels
    PARTICIPANT

    PARTICIPANT

    Nom
    Prénom
    Sexe
    Date de naissance
    Espace jeunes de rattachement
    Je souhaite participer au stage intitulé Rencontres Electriques et je m’engage à respecter : Les consignes données par les organisateurs (horaires, matériel, activités…), les personnes et l’environnement.
    J’ai pris connaissance du règlement
    CHOIX DE L’ATELIER

    CHOIX DE L’ATELIER

    Je souhaite m'inscrire à l'atelier musique pour l'instrument :
    J'apporte mon instrument
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    Photocopie du carnet de santé
    Le jeune suit-il un traitement médical ?
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    Asthme
    Allergies alimentaires
    Allergies médicamenteuses
    Autres allergies
    Précisez la cause de l'allergie et la conduite à tenir
    Indiquez ci-après les difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation) en précisant les dates et les précautions à prendre.
    Renseignements complémentaires utiles (port de lentilles, des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaires, etc…)
    Médecin traitant

    Médecin traitant

    Nom du médecin traitant
    Téléphone du médecin traitant
    Engagement

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    Je déclare que les renseignements portés sur cette fiche sont exactes
    J'autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant.
    Utilisation des photos et des vidéos prises dans le cadre des rencontres électriques
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