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Raid Aventure Jeune

Inscription ADO au Raid Aventure 2026

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    La collecte de vos données personnelles est nécessaire dans le cadre d'une mission d'intérêt public. Pour en savoir plus sur le traitement de vos données personnelles ainsi que sur vos droits, nous vous invitons à consulter nos mentions d'information.

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    REPRESENTANT(E) LEGAL(E)

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    Identité représentant 1

    *
    Engagement responsabilité d'un tiers

    J’accepte que mon enfant soit sous la responsabilité de la personne indiquée ci-dessous tout au long du raid.

    PARTICIPANT

    PARTICIPANT

    Sexe
    *
    * Je souhaite avoir le tee-shirt souvenir
    Règlement de fonctionnement
    Engagement à respecter

    En cochant la case ci-dessous je m'engage à respecter : 

    • Les consignes données par les organisateurs (horaires, matériel ...) et l’adulte encadrant.
    • Les personnes et l’environnement
    *
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      Attestation d'assurance responsabilité civile
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      Document du savoir nager
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    QUESTIONNAIRE MEDICAL (à remplir avec le participant et le responsable légal)

    QUESTIONNAIRE MEDICAL (à remplir avec le participant et le responsable légal)

     

    L'ensemble des questions portent sur la période de l'année qui s'est écoulée.

    * Es-tu allé (e) à l'hôpital pendant toute une journée ou plusieurs jours ?
    * As-tu été opéré (e) ?
    * As-tu beaucoup plus grandi que les autres années ?
    * As-tu beaucoup maigri ou grossi ?
    * As-tu eu la tête qui tourne pendant un effort ?
    * As-tu perdu connaissance ou es-tu tombé sans te souvenir de ce qui s'était passé ?
    * As-tu reçu un ou plusieurs chocs violents qui t'ont obligé à interrompre un moment une séance de sport ?
    * As-tu eu beaucoup de mal à respirer pendant un effort par rapport à d'habitude ?
    * As-tu eu beaucoup de mal à respirer après un effort ?
    * As-tu eu mal dans la poitrine ou des palpitations (le cœur qui bat très vite) ?
    * As-tu commencé à prendre un nouveau médicament tous les jours et pour longtemps ?
    * As-tu arrêté le sport à cause d'un problème de santé pendant un mois ou plus ?
     

    Depuis un certain temps (plus de 2 semaines)

    * Te sens-tu très fatigué (e) ?
    * As-tu du mal à t'endormir ou te réveilles-tu souvent dans la nuit ?
    * Sens-tu que tu as moins faim ? que tu manges moins ?
    * Te sens-tu triste ou inquiet ?
    * Pleures-tu plus souvent ?
    * Ressens-tu une douleur ou un manque de force à cause d'une blessure faite cette année
     

    Aujourd'hui

    * Penses-tu quelquefois à arrêter de faire du sport ou à changer de sport ?
    * Penses-tu avoir besoin de voir ton médecin pour continuer le sport ?
    * Souhaites-tu signaler quelque chose de plus concernant ta santé ?
     

    Questions à faire remplir par tes parents

    * Quelqu'un dans votre famille proche a-t-il eu une maladie grave du cœur ou du cerveau, ou est-il décédé subitement avant l'âge de 50 ans ?
    * Etes-vous inquiet pour son poids ? Trouvez-vous qu'il se nourrit trop ou pas assez ?
    * Avez-vous manqué l'examen de santé prévu à l'âge de votre enfant chez le médecin ? (Cet examen médical est prévu à l'âge de 2 ans, 3 ans, 4 ans, 5 ans, entre 8 et 9 ans, entre 11 et 13 ans et entre 15 et 16 ans.)
    Justificatif à fournir

    Merci de joindre un CERTIFICAT MEDICAL justifiant d’aucune contre-indication clinique à la pratique des activités sportives (VTT, canoé et course à pied)

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      Certificat médical de non contre indication
      Vous devez obligatoirement joindre votre
    RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT LE JEUNE

    RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT LE JEUNE

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      Photocopie du carnet de santé
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    * Le jeune suit-il un traitement médical ?
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      Ordonnance récente
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    * Asthme
    * Allergies alimentaires
    * Allergies médicamenteuses
    Médecin traitant

    Médecin traitant

    Aide
    Engagement

    Engagement

     

    En tant que responsable légal de l'enfant

    *
    *
    * Utilisation des photos et des vidéos prises dans le cadre du raid aventure ados
    Autorisation de reproduction et de représentation de photographies et vidéos (Personne mineure)

    En conséquence de quoi et conformément aux dispositions relatives au droit à l’image et au droit au nom, j’autorise MACS à fixer, reproduire et communiquer au public les photographies et images vidéo prises dans le cadre de la présente, pour une durée de 3 ans à compter de la date de la signature et à disposer pleinement et irrévocablement des images fixes ou en mouvement, de mon enfant et/ou sa voix, ensemble ou séparément, et/ou son prénom, et/ou son nom, captés, enregistrés, filmés et/ou photographiés ensemble ou séparément.

     

    Je déclare avoir été pleinement et préalablement informé (e) du fait que l’ensemble des photos et enregistrements sonores et/ou visuels pourraient donner lieu à une ou plusieurs diffusions auprès du public. Les photographies et vidéos pourront être exploitées et utilisées directement par MACS, dans le monde entier, dans le cadre de supports de communication ci-dessous nommés :

    - affiches (inclus 4x3m / 118x175cm / 118x350 / 200x150),

    - site internet de MACS,

    - réseaux sociaux (Facebook, Twitter, Instagram...),

    - plaquette, bulletin communautaire, rapport d’activité, journal interne, flyer, publicité,

    - autre document édité par la Communauté de communes,

    - vidéo, projection publique,

    - powerpoint.

    Autorisation de reproduction et de représentation de photographies et vidéos (Personne mineure) bis
    J'accepte expressément que son nom et/ou prénom et toutes autres informations dans le cadre susvisé soient éventuellement cités à l'occasion de l'exploitation des enregistrements et renonce à toute rémunération sous quelque forme que ce soit. J'accepte la possibilité que les enregistrements ou photos ne soient pas diffusés ni utilisés. La présente autorisation est personnelle et incessible, et ne s'applique qu'à l'exploitation selon les moyens, procédés et supports explicitement mentionnés.
    MACS, en tant que bénéficiaire de l'autorisation s'interdit expressément de procéder à une exploitation des photographies ou vidéos susceptible de porter atteinte à la vie privée ou à la réputation, ou toute autre exploitation préjudiciable au regard des lois et règlements en vigueur.

    Selon l'article 38 et 40 de la loi du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, la personne photographiée ou filmée ou ses représentants légaux ont un droit d'opposition sur le traitement des données à caractère personnel ainsi qu'un droit de rectification.

    La personne est en droit de demander la rectification des informations inexactes la concernant, de s'opposer, pour des motifs légitimes à figurer dans un fichier, et à ce que les données la concernant soient diffusées, transmises ou conservées auprès de Service communication de MACS, Allée des Camélias, 40230 Saint-Vincent-de-Tyrosse; service.communication@cc-macs.org.


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    Autorisation de reproduction et de représentation de photographies et vidéos (Personne mineure) suite

    Je ne pourrai prétendre à aucune rémunération, sous quelque forme que ce soit, pour l'exploitation des droits visés aux présentes. Je garantis que je ne suis pas lié par un contrat exclusif relatif à l'utilisation de l'image ou du nom de mon enfant.

    En outre, les données à caractère personnel peuvent être conservées dans la mesure où elles seront traitées exclusivement à des fins archivistiques dans l'intérêt public conformément à l'article 89, paragraphe 1 du règlement sur la protection des données personnelles.


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    RGPD

    Le présent formulaire sert à l’enregistrement de votre inscription pour la manifestation Rencontres Electriques de la communauté de communes MACS, le service enfance jeunesse est le responsable du traitement. Les données communiquées servent à traiter les demandes d’inscriptions. Seuls les agents du service enfance jeunesse sont habilités à accéder aux données communiquées. La durée de conservation des données est fixée à 3 ans maximum. La base juridique de traitement de données personnelles est votre consentement ou notre intérêt légitime en tant que communauté de communes MACS. Conformément à loi européenne RGPD, vous disposez d’un droit d’accès, portabilité, rectification à vos données personnelles ainsi que du droit d’opposition, d’effacement et de limitation au traitement de vos données personnelles pour motifs légitimes. Vous pouvez exercer vos droits à l’adresse dpd@cc-macs.org. En cas de non réponse sous 30 jours, vous êtes en droit d’introduire une réclamation auprès de la CNIL.


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    Civilité

    Nom usuel

    Prénom(s)

    Lien de parenté
    Je déclare inscrire mon enfant au séjour « Raid Aventure Ados » qui se déroulera le jeudi 09 et le vendredi 10 avril 2026 et j’autorise mon enfant à être hébergé en bivouac à Soustons.
    Nom et prénom de l’adulte encadrant le jour du raid
    Adresse mail de l’adulte encadrant le jour du raid
    PARTICIPANT

    PARTICIPANT

    Nom
    Prénom
    Sexe
    Date de naissance
    Niveau scolaire
    Taille (en mètres)
    Espace jeunes de rattachement
    J’atteste faire partie d’une équipe. Aucune inscription sans équipe ne pourra être prise en compte.
    Nom de l'équipe
    Je souhaite avoir le tee-shirt souvenir
    J’ai pris connaissance du règlement et je m'engage à le respecter
    Documents à fournir
    QUESTIONNAIRE MEDICAL (à remplir avec le participant et le responsable légal)

    QUESTIONNAIRE MEDICAL (à remplir avec le participant et le responsable légal)

    Es-tu allé (e) à l'hôpital pendant toute une journée ou plusieurs jours ?
    As-tu été opéré (e) ?
    As-tu beaucoup plus grandi que les autres années ?
    As-tu beaucoup maigri ou grossi ?
    As-tu eu la tête qui tourne pendant un effort ?
    As-tu perdu connaissance ou es-tu tombé sans te souvenir de ce qui s'était passé ?
    As-tu reçu un ou plusieurs chocs violents qui t'ont obligé à interrompre un moment une séance de sport ?
    As-tu eu beaucoup de mal à respirer pendant un effort par rapport à d'habitude ?
    As-tu eu beaucoup de mal à respirer après un effort ?
    As-tu eu mal dans la poitrine ou des palpitations (le cœur qui bat très vite) ?
    As-tu commencé à prendre un nouveau médicament tous les jours et pour longtemps ?
    As-tu arrêté le sport à cause d'un problème de santé pendant un mois ou plus ?
    Te sens-tu très fatigué (e) ?
    As-tu du mal à t'endormir ou te réveilles-tu souvent dans la nuit ?
    Sens-tu que tu as moins faim ? que tu manges moins ?
    Te sens-tu triste ou inquiet ?
    Pleures-tu plus souvent ?
    Ressens-tu une douleur ou un manque de force à cause d'une blessure faite cette année
    Penses-tu quelquefois à arrêter de faire du sport ou à changer de sport ?
    Penses-tu avoir besoin de voir ton médecin pour continuer le sport ?
    Souhaites-tu signaler quelque chose de plus concernant ta santé ?
    Quelqu'un dans votre famille proche a-t-il eu une maladie grave du cœur ou du cerveau, ou est-il décédé subitement avant l'âge de 50 ans ?
    Etes-vous inquiet pour son poids ? Trouvez-vous qu'il se nourrit trop ou pas assez ?
    Avez-vous manqué l'examen de santé prévu à l'âge de votre enfant chez le médecin ? (Cet examen médical est prévu à l'âge de 2 ans, 3 ans, 4 ans, 5 ans, entre 8 et 9 ans, entre 11 et 13 ans et entre 15 et 16 ans.)
    Certificat médical
    RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT LE JEUNE

    RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT LE JEUNE

    Photocopie du carnet de santé
    Le jeune suit-il un traitement médical ?
    Ordonnance récente
    Asthme
    Allergies alimentaires
    Allergies médicamenteuses
    Autres allergies
    Précisez la cause de l'allergie et la conduite à tenir
    Indiquez ci-après les difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation) en précisant les dates et les précautions à prendre.
    Renseignements complémentaires utiles (port de lentilles, des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaires, etc…)
    Médecin traitant

    Médecin traitant

    Nom du médecin traitant
    Téléphone du médecin traitant
    Engagement

    Engagement

    Je déclare que les renseignements portés sur cette fiche sont exactes
    J'autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant.
    Utilisation des photos et des vidéos prises dans le cadre du raid aventure ados
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