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Séniors / handicap

Inscription sur le fichier des personnes vulnérables

Durée approximative de cette démarche :

10 mn

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    SITUATION

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    La ou les personnes à prévenir en cas de problème (voisins, amis, famille)

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    Personne à prévenir prioritairement en cas de problème

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    Aide
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    Services intervenant à domicile

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    * La personne à inscrire bénéficie-t-elle d'un service d'aide à domicile ?
    * La personne à inscrire bénéficie-t-elle d'un service infirmier à domicile ?
    Personne qui réalise cette inscription

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    Identité

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    Adresse de la personne à inscrire sur le registre

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    SITUATION

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    La ou les personnes à prévenir en cas de problème (voisins, amis, famille)

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    Combien de personnes sont à prévenir en cas de problème ?
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    Autre personne à prévenir

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    Services intervenant à domicile

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    Nom du médecin traitant
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    Personne qui réalise cette inscription

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    Vous réalisez cette inscription :
    Je sollicite mon inscription sur le registre des personnes à contacter en cas de déclenchement du plan d'alerte et d'urgence consécutif à une situation de risques exceptionnels et notamment climatique ou sanitaire.
    Je suis informé(e) que cette inscription est facultative et que ma radiation peut être effectuée à tout moment sur simple demande de ma part.
    En qualité de :
    J'atteste avoir informé la personne concernée par l'inscription et obtenu son accord
    Je sollicite l'inscription de la personne mentionnée ci-dessus sur le registre des personnes à contacter en cas de déclenchement du plan d'alerte et d'urgence consécutif à une situation de risques exceptionnels et notamment climatique ou sanitaire.
    Je suis informé(e) que son inscription est facultative et que sa radiation peut être effectuée à tout moment sur simple demande.
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