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Ecole Municipale des Sports

Inscription aux Vacances Sportives

Durée approximative de cette démarche :

10 mn

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    Enfant concerné par l'inscription

    Enfant concerné par l'inscription

    * Pratiques-tu une activité sportive en club/association ?
    Représentants légaux de l'enfant

    Représentants légaux de l'enfant

     

    Représentant légal 1

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    Représentant légal 2

    Aide
    Personnes à prévenir et autorisées à récupérer votre enfant

    Personnes à prévenir et autorisées à récupérer votre enfant

     

    Personnes à contacter en cas d'urgence

    * Souhaitez-vous communiquer les coordonnées d'autres personnes de votre entourage à prévenir en cas d'urgence ?
    Aide
    Aide
     

    Votre enfant est-il autorisé à repartir seul ?

    * Autorisez-vous votre enfant à repartir seul ?
     

    Personnes susceptibles de venir chercher votre enfant : 

    Aide
    Aide
    Autorisations parentales

    Autorisations parentales

     

    Autorisation en cas d'urgence

     

    représentant(e) légale de

    *
     

    Droit à l'image

    * J'autorise la diffusion de photos de mon enfant sur les supports de communication de la Ville, dont la page Facebook de la Ville.
    Engagements

    Engagements

     

    Engagements de l'enfant

    *
    *
     

    Engagements des représentants légaux

    *
     

    Retards, Absences

     

    La régularité et la ponctualité sont donc importantes.

    Merci de prévenir en cas d'absence ou de retard au 06.75.67.21.75

    *
    Questionnaire de santé

    Questionnaire de santé

     

    Le décret n° 2021-564 du 7 mai 2021 prévoit qu’il n’est désormais plus nécessaire, pour les mineurs, de produire un certificat médical.

    Avertissement à destination des parents ou de la personne ayant l'autorité parentale

    Il est préférable que ce questionnaire soit complété par votre enfant.
    C'est à vous d'estimer à quel âge il est capable de le faire.
    Il est de votre responsabilité de vous assurer que le questionnaire est correctement complété et de suivre les instructions en fonction des réponses données.

     

    Faire du sport : c'est recommandé pour tous.
    En as-tu parlé avec un médecin ? T'a-t-il examiné (e) pour te conseiller ?

    Ce questionnaire n'est pas un contrôle.
    Tu réponds par OUI ou par NON, mais il n'y a pas de bonnes ou de mauvaises réponses.
    Tu peux regarder ton carnet de santé et demander à tes parents de t'aider.

    * Tu es
     

    Depuis l'année dernière

    * Es-tu allé(e) à l'hôpital pendant toute une journée ou plusieurs jours ?
    * As-tu été opéré(e)?
    * As-tu beaucoup plus grandi que les autres années ?
    * As-tu beaucoup maigri ou grossi ?
    * As-tu eu la tête qui tourne pendant un effort ?
    * As-tu perdu connaissance ou es-tu tombé sans te souvenir de ce qui s'est passé ?
    * As-tu reçu un ou plusieurs chocs violents qui t'ont obligé à interrompre un moment une séance de sport ?
    * As-tu eu beaucoup de mal à respirer pendant un effort par rapport à d'habitude ?
    * As-tu eu beaucoup de mal à respirer après un effort ?
    * As-tu eu mal dans la poitrine ou des palpitations (le coeur qui bat très vite) ?
    * As-tu commencé à prendre un nouveau médicament tous les jours et pour longtemps ?
    * As-tu arrêté le sport à cause d'un problème de santé pendant un mois ou plus ?
     

    Depuis un certain temps (plus de 2 semaines) 

    * Te sens-tu très fatigué (e) ?
    * As-tu du mal à t'endormir ou te réveilles-tu souvent dans la nuit ?
    * Sens-tu que tu as moins faim ? que tu manges moins ?
    * Te sens-tu triste ou inquiet ?
    * Pleures-tu plus souvent ?
    * Ressens-tu une douleur ou un manque de force à cause d'une blessure que tu t'es faite cette année ?
     

    Aujourd'hui

    * Penses-tu quelquefois à arrêter de faire du sport ou à changer de sport ?
    * Penses-tu avoir besoin de voir ton médecin pour continuer le sport ?
    * Souhaites-tu signaler quelque chose de plus concernant ta santé ?
     

    Questions à faire remplir par tes parents

    * Quelqu'un dans votre famille proche a-t-il eu une maladie grave du coeur ou du cerveau, ou est-il décédé subitement avant l'âge de 50 ans ?
    * Etes-vous inquiet pour son poids ? Trouvez-vous qu'il se nourrit trop ou pas assez ?
    * Avez-vous manqué l'examen de santé prévu à l'âge de votre enfant chez le médecin ? (Cet examen médical est prévu à l'âge de 2 ans, 3 ans, 4 ans, 5 ans, entre 8 et 9 ans, entre 11 et 13 ans et entre 15 et 16 ans.)
     

    Tu as répondu OUI à une ou plusieurs questions :
    tu dois consulter un médecin
    pour qu'il t'examine et voit avec toi quel sport te convient.

    Règlement intérieur

    Règlement intérieur

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    Pièce à fournir

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      Attestation d'assurance de responsabilité civile
      Vous devez obligatoirement joindre votre Attestation d'assurance de responsabilité civile
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    Adresse

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    Mes moyens de contact

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    Courriel

    Moyen de contact Courriel

    Enfant concerné par l'inscription

    Enfant concerné par l'inscription

    Nom de l'enfant
    Prénom de l'enfant
    Date de naissance de l'enfant
    Age de l'enfant
    Pratiques-tu une activité sportive en club/association ?
    Représentants légaux de l'enfant

    Représentants légaux de l'enfant

    Nom du représentant légal 1
    Prénom du représentant légal 1
    Téléphone du représentant légal 1
    Nom du représentant légal 2
    Prénom représentant légal 2
    Téléphone du représentant légal 2
    Personnes à prévenir et autorisées à récupérer votre enfant

    Personnes à prévenir et autorisées à récupérer votre enfant

    Souhaitez-vous communiquer les coordonnées d'autres personnes de votre entourage à prévenir en cas d'urgence ?
    Nom prénom (urgence)
    Téléphone (urgence)
    Nom, prénom (urgence)
    Téléphone (urgence)
    Autorisez-vous votre enfant à repartir seul ?
    Nom prénom (personne autorisée à récupérer l'enfant)
    Téléphone (personne autorisée à récupérer l'enfant)
    Nom, prénom (personne autorisée à récupérer l'enfant)
    Téléphone (personne autorisée à récupérer l'enfant)
    Autorisations parentales

    Autorisations parentales

    Je soussigné(e)
    nom, prénom de l'enfant
    autorise le personnel municipal d'encadrement à prendre toutes les mesures d'urgence en cas de nécessité.
    J'autorise la diffusion de photos de mon enfant sur les supports de communication de la Ville, dont la page Facebook de la Ville.
    Engagements

    Engagements

    Je soussigné(e) (nom et prénom de l'enfant)
    m'engage à me rendre aux activités des Vacances Sportives
    Je m'engage à participer aux animations sportives proposées et à respecter les règles que mes éducateurs instaureront.
    Je soussigné(e) - nom, prénom du représentant légal
    m'engage à permettre à mon enfant et à veiller à ce qu'il se rendre aux activités des Vacances Sportives
    Je m'engage à prévenir les éducateurs de tout retard ou absence de mon enfant à une séance.
    Questionnaire de santé

    Questionnaire de santé

    Tu es
    Ton âge
    Es-tu allé(e) à l'hôpital pendant toute une journée ou plusieurs jours ?
    As-tu été opéré(e)?
    As-tu beaucoup plus grandi que les autres années ?
    As-tu beaucoup maigri ou grossi ?
    As-tu eu la tête qui tourne pendant un effort ?
    As-tu perdu connaissance ou es-tu tombé sans te souvenir de ce qui s'est passé ?
    As-tu reçu un ou plusieurs chocs violents qui t'ont obligé à interrompre un moment une séance de sport ?
    As-tu eu beaucoup de mal à respirer pendant un effort par rapport à d'habitude ?
    As-tu eu beaucoup de mal à respirer après un effort ?
    As-tu eu mal dans la poitrine ou des palpitations (le coeur qui bat très vite) ?
    As-tu commencé à prendre un nouveau médicament tous les jours et pour longtemps ?
    As-tu arrêté le sport à cause d'un problème de santé pendant un mois ou plus ?
    Te sens-tu très fatigué (e) ?
    As-tu du mal à t'endormir ou te réveilles-tu souvent dans la nuit ?
    Sens-tu que tu as moins faim ? que tu manges moins ?
    Te sens-tu triste ou inquiet ?
    Pleures-tu plus souvent ?
    Ressens-tu une douleur ou un manque de force à cause d'une blessure que tu t'es faite cette année ?
    Penses-tu quelquefois à arrêter de faire du sport ou à changer de sport ?
    Penses-tu avoir besoin de voir ton médecin pour continuer le sport ?
    Souhaites-tu signaler quelque chose de plus concernant ta santé ?
    Quelqu'un dans votre famille proche a-t-il eu une maladie grave du coeur ou du cerveau, ou est-il décédé subitement avant l'âge de 50 ans ?
    Etes-vous inquiet pour son poids ? Trouvez-vous qu'il se nourrit trop ou pas assez ?
    Avez-vous manqué l'examen de santé prévu à l'âge de votre enfant chez le médecin ? (Cet examen médical est prévu à l'âge de 2 ans, 3 ans, 4 ans, 5 ans, entre 8 et 9 ans, entre 11 et 13 ans et entre 15 et 16 ans.)
    Règlement intérieur

    Règlement intérieur

    J'atteste avoir pris connaissance du règlement intérieur et à m'y conformer.
    Pièce à fournir

    Pièce à fournir

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