FORMULAIRE

ENFANT

Nom :

Prénom :

Date de naissance :

Lieu de naissance :

Niveau scolaire

☐ Petite section (PS)

☐ Cours préparatoire (CP)

☐ Autre niveau

PARENT 1

Nom :

Prénom :

Adresse :

Téléphone(s) :

Courriel :

PARENT 2

Nom :

Prénom :

Adresse :

Téléphone(s) :

Courriel :

Situation familiale

☐ Marié(e) ☐ Divorcé(e), séparé(e) ☐ Concubin(e) ☐ Pacsé(e)	☐ Veuf(ve)

En cas de divorce ou séparation, par qui est assurée la garde de l’enfant ☐ Parent 1	☐ Parent 2

Garde de l’enfant avant et après l’école par une assistante maternelle :	☐ OUI	☐ NON

Nom et Prénom :

Adresse :

Formulaire à renseigner et à présenter lors de l’inscription à l’Hôtel de Ville

(Service Accueil des familles et vie scolaire) avec les documents suivants :

Livret de famille

Justificatif de domicile de moins de 3 mois (quittance de loyer, facture d’eau, téléphone etc.)

La Direction de l’éducation est à votre écoute au 02 38 64 83 81 (touche 3)

Ou par courriel : espacefamille@laferte.org